肌瘤“亲生”肌腺瘤“捡来” 同是宫疾 治疗大不同

医句话：

子宫肌腺瘤临床上经常与子宫肌瘤混淆，尤其是通过超声波检查时看起来十分相似。辨别两者是十分重要的，因为导因与治疗策略完全不同。子宫肌瘤是从子宫壁平滑肌生长出的；而当子宫内膜过度增生，入侵子宫肌壁后在肌层内衍生出新的子宫内膜组织，所形成的肿块称“子宫肌腺瘤”。

“子宫肌瘤（uterine fibroid）是女性骨盆腔中常见的良性肿瘤，好发于年纪较大、未曾生育（nulliparous）、有家族史者及非裔美国人。在美国有40%的38岁以上的女性受影响，而50岁以上的女性病发率为70%。子宫肌瘤也称子宫平滑肌瘤（leiomyoma），顾名思义，是从子宫壁平滑肌生长出的。子宫肌瘤常常是多发的，意味多颗同时存在。

子宫肌瘤可依据生长位置分为（图1）：
-肌壁间（intramural）肌瘤：生长在子宫壁的肌肉层里面，占了约90%。
-黏膜下（submucosal）肌瘤：从肌肉层生长出来，往内向子宫腔突出。
-浆膜下（subserosal）肌瘤：由肌肉层向骨盆腔方向生长，往外突出。
-带蒂（pedunculated）肌瘤：子宫肌瘤可以通过肉蒂与子宫连接在一起。

子宫异常出血或经血过多

根据2009年采访了8国逾2万名女性《子宫出血与疼痛研究报告》（UBP-WRS），大约有70%至75%患有子宫肌瘤的女性无任何症状，大多也没有被诊断出来。子宫肌瘤的生长被认为与未曾生育（导致雌激素水平上升）或补充雌激素有关。至于出现症状的女性，有58%表现为子宫异常出血，特别是严重出血与经期延长。相比无子宫肌瘤的女性，她们更常会有‘涌出型（gushing-type）’出血，需要使用大量的卫生棉或棉条。另有23.5%者出现性交疼痛（dyspareunia）、痛经和非周期性的盆腔疼痛（non-cyclic pelvic pain）。32.6%女性因子宫肌瘤压迫到邻近器官如膀胱，以致出现频尿、夜尿和偶发性便秘症状。

此外，子宫肌瘤也是导致不孕的主要原因之一，35%的子宫肌瘤患者，因为输卵管峡部（isthmus）变窄，影响精子和卵子运输和移动；或因肌瘤影响了宫腔环境，尤其是黏膜下肌瘤会令子宫腔变形，干扰受精卵着床，影响生育能力。大于6公分或多发性的子宫肌瘤，会影响女性怀孕的几率，或增加流产和胎儿宫内生长受限（IUGR）的风险，有7%的患者因此早产。

检测子宫肌瘤有几种方式，第一种是临床身体检查，虽然大多数人没有任何症状，但是也有不少的患者因子宫肌瘤体积较大，出现肿块效应，占据或挤压邻近器官部位的空间等，譬如骨盆感觉沉重、摸腹部时感觉肿块等。

超声波扫描最常用

超声波扫描是最普遍用于子宫肌瘤的基础检测和评估工具，费用低，有经腹部与经阴道两种方式，多为妇科医生所使用。两种超声波扫描效果相当，可观察卵巢、膀胱、肠道以及动静脉血液流动状况。超声波的敏感度（sensitivity）、特异性（specificity）与准确度（accuracy）分别为60%、99%和87%。其特异性较高，意思是当医生透过超声波可观察到肿块，但大多时候无法辨认子宫肌瘤和子宫肌腺瘤，以及确认真正数量与位置。

想要凭着超声波扫描确诊病情，有时候会比较有挑战性，譬如当肥胖患者的脂肪层较厚，或是子宫位置较深（被膀胱或大肠阻挡）时，可能会干扰扫描结果。我认为大约有30%至40%的患者无法依靠超声波扫描而发现子宫肌瘤，尤其是体积较小的。

此外，临床经验的累积对于操作超声波仪器的医护人员也非常重要，而他们是否受过专业训练，以及所使用的仪器款型也会影响扫描结果。

MRI可分辨  CT检测有限

作为放射治疗科医生，我们主要使用有着高分辨率的磁力共振造影（MRI），在子宫肌瘤检测中，可达86%至92%敏感度、100%的特异性与97%准确度（accuracy）。通过MRI扫描，医生除了可以准确地鉴别子宫肌瘤或子宫肌腺瘤，也能够确认病灶数量、位置与检查子宫周边的结构，通常呈白色的肌瘤是单纯由平滑肌细胞组成；而呈黑色的通常是混合了子宫肌腺瘤。

由于子宫的位置邻近直肠与膀胱等，输尿管（ureter）被错误切开也是子宫切除术的风险之一。因此一些妇科医生在进行子宫切除术之前，也需依靠MRI扫描结果，以预防意外和受伤。

宫腔镜只能切小肌瘤或息肉

至于电脑断层（CT）扫描，它在子宫肌瘤的检测中作用有限，它不能清楚地分辨子宫肌瘤与子宫肌腺瘤。虽然并非最佳的常规筛查工具，但是CT扫描对于癌症分期就非常不同了。另外，CT扫描中所使用的碘造影剂（iodinated contrast）可能有影响肾脏的风险，患者在扫描时也会承受一定的辐射剂量。

宫腔镜检查（hysteroscopy）则是以内视镜通过阴道及子宫颈进入子宫，从而对子宫腔进行检查或手术，可切除体积较小的子宫肌瘤或息肉等。有时候妇科医生为患者进行了宫腔镜检查，才发现子宫肌瘤或息肉太大，无法将之切除。若是通过MRI扫描，其实这些步骤是可以被避免的。

肌腺瘤 子宫内膜异位所致

临床上经常与子宫肌瘤混淆，尤其是通过超声波检查时看起来十分相似，实际上截然不同的是子宫肌腺瘤（adenomyoma）。辨别两者是十分重要的，因为导因与治疗策略完全不同。子宫肌腺症（adenomyosis）是由于子宫内膜过度增生，入侵子宫肌壁后在肌层内衍生出新的子宫内膜组织所致，可分为两种形式（图2）：

●局部型（focal）：在超声波观察下，形成疑似子宫肌瘤的肿块，称‘子宫肌腺瘤’。
●弥漫型（diffuse）：子宫结合带/交界处（uterine junctional zone）增厚肿大。

子宫肌腺瘤常见于30岁以上的多胎（multiparous）女性，引起的症状包括盆腔疼痛、经血过多（menorrhagia）、痛经（dysmenorrhoea）等，有36%至40%与子宫内膜异位有关。31%的子宫切除术（hysterectomy）的样本中发现了子宫肌腺瘤的存在。

两者可并存

值得注意的是，子宫肌瘤与子宫肌腺瘤可同时存在。我在临床上曾遇见一名患者，她是44岁的单身小学教师，通过MRI扫描发现，子宫里的肿块中有30%为纯肌瘤、30%为子宫肌腺瘤，另40%则是两者混合在一起，在治疗上较为棘手。

要知道由于子宫肌腺瘤所形成的异常组织，与正常组织没有明确的界线，所以不容易透过手术去切除干净。若女性患有单纯的子宫肌瘤，则有许多方法解决，譬如荷尔蒙药物、子宫切除术、子宫肌瘤切除术（myomectomy） 、子宫动脉栓塞术（UAE）、高强度聚焦超声波（HIFU，又称海扶刀）、射频消融（RFA）、微波消融（MWA）等，但若子宫肌腺瘤占更多，那么荷尔蒙治疗效果会减少。对此，她的唯一选择为UAE，因为无论是HIFU或 RFA等，只适合针对局部一二处病灶，无法治疗混合子宫肌瘤、大范围和弥漫型的子宫肌腺瘤。

子宫肌瘤1问：0.2%恶化成子宫平滑肌肉瘤

问：子宫肌瘤会发生恶性病变吗？
答：虽然绝大部分子宫肌瘤属良性，但有0.2%的几率转为恶性子宫平滑肌肉瘤（Leiomyosarcoma，LMS）。根据2014年美国食品及药物管理局（FDA）的资料，约有350名被诊断为子宫肌瘤，而接受子宫切除术或子宫肌瘤切除术的女性中，有1人被发现患有子宫肉瘤。美国妇产科医生学院（ACOG）在2014年的特别报告估计，漏诊恶性肿瘤的风险大约是500人中的1人，并指该风险会随着患者年龄和其他特定因素增加。因此，临床上处理子宫肌瘤时，需非常详细地去评估。我认为MRI扫描是非常有必要的，因为一旦发现肌瘤结构复杂，或是肌瘤体积忽然增大，就可以多加留意。若确诊为恶性肉瘤或癌症，就必须将子宫切除，而非仅治疗肌瘤而已。

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。