情绪饥饿最难克服新药抑生心理食欲助减重

謝慧麗 Cha Fueh li - 5 July 2023

医句话：

我国肥胖症在亚洲国家中居冠。它至少与50多种的疾病相关。除了生活干预与手术治疗，采用药物治疗亦是治疗方案之一。日前，国内引进了一种含有安非他酮（bupropion）及纳曲酮（naltrexone）的复方制剂减肥药Contrave，通过抑制生理及心理饥饿食欲，减少食物摄取，从而协助肥胖病患减肥或维持体重。

“当我们都在谈论肥胖给全球带来的负担时，实际上，世界各地的肥胖症的案例皆在上升。根据世界卫生组织于2017年的数据，每年因肥胖症而死亡者超过400万人。

多年前，肥胖是高收入国家的一个大问题，但随着各国的发展，现在中低等收入国家，特别是城市地区，也面对肥胖症日益增加的境地。

我们再看2022年全球肥胖指数，到了2030年，即从今年开始算起只有7年时间，全世界将有超过10亿人患有肥胖症。其中，肥胖症病例将会在中低收入国家增加一倍，大约5分之一的妇女将面对肥胖问题。

13%的儿童与青少年如同上述，到了2030年亦有肥胖问题。当他们长大成人就有可能患上与肥胖相关的潜在疾病，如二型糖尿病、心血管疾病、高血压及中风等，所以这是令人担忧的。

大马肥胖亚洲居冠

国家健康和病发率调查（NHMS）显示，在马来西亚，2019年超重的盛行率为30.4%，2015年为30%，2011年为29.4%；肥胖的盛行率于2011年是15.1%，2015年17.7%，到了2019年上升至19.7%。

前述数据中，超重或肥胖症中女性占半数，为54.7%；印裔族群占大多数，为64%。多好发55至59岁人群，占60.9%。年长者受影响大，因随着年龄增长，也会患上其他共病。

马来西亚的肥胖症在亚洲国家中居冠，占15.6%，这并不是一件值得我们骄傲的事。世界肥胖联盟预计，到了2030年，我国成年人中约有23.4%将有肥胖问题。

世界肥胖联盟预测，身体质量指数（Body Mass Index，BMI）在30以上的成人肥胖患者的数量一直在增加，约3.3%，与邻国相比，这是很高的数据，情况堪忧。

新BMI指南下修亚洲肥胖标准

世界卫生组织认为，脂肪过度于体内堆积而影响健康，即为肥胖。那么，如何定义一个人是否肥胖？世卫以身体质量指数BMI来衡量肥胖程度，其计算公式是以体重（公斤）除以身高（公尺）的平方。

BMI适用于男性、青少年与儿童，并被认为是标记是否超重、肥胖或不胖的指南。一般正常BMI指数为18.1至22.9，最高为24.9。不过，在刚新出台的BMI指标中，以亚洲人的体型为标准，该指标已降至22.9，BMI23及以上为超重，27.4以上则属肥胖。

另一个指南则是腰围指数（waist circumference），它可做为衡量腹部内部脂肪的一个可靠指标。腰围指数随着BMI的增加而增加。根据标准，女性腰围超过80公分、男性超过90公分，属腹部肥胖。

与50多种疾病相关

是什么原因导致肥胖症？主要是食物及缺乏运动。尤其近来天气热，大多数人只想待在室内吹冷气，而学生和孩童亦不允许在高温下进行户外活动。在无法运动下，人们大多倾向于坐下来进食。

很多人多嗜吃高热量的食物，如甜甜圈、薯条等。低热量食物通常含有最多水分、最少脂肪，但这些食物无法满足口腹之欲。所以，一般会选用美味高热量的食物，是世界各地的饮食常态。

肥胖症会导致严重的共病，减少寿命。它至少与50多种的疾病相关。除了上述提及的慢性疾病，我也曾接触不少病人面对膝盖、背部疼痛、高血压的问题；对女性来说则与不孕密切相关；肥胖也与癌症有关，如子宫内膜癌、乳腺癌、结肠癌等。

每重1公斤糖尿风险增9%

肥胖与糖尿病之间有密切关联，体重每增加1公斤，糖尿病几率就会提高9%。BMI在25至29.9之间人群患有二型糖尿病风险；至于心脏疾病，体重每增加1公斤，心脏病发作风险增加7%、心脏衰竭与心肌梗塞的风险同为6%、中风4%；体重每增加5公斤，缺血性心脏病住院风险达23%。

肥胖症除了对健康不利，它也间接性地给经济带来负面影响。肥胖症管理包括预防、医疗费用、诊断与治疗。所以及早处理肥胖症非常重要。

同样来自世界肥胖联盟的数据显示，到了2035年，相关的效应有可能会进一步增加。预计将影响马来西亚国内生产总值3.2万亿令吉的2.8%，相等于9068万令吉；超重者的医疗保健额估计986万令吉。”

肥胖是病非缺意志力

“世界卫生组织与世界肥胖联盟将肥胖视为疾病，但许多国家和医疗工作者并不如此，他们认为肥胖是因为缺乏意志力、懒惰及喜好饮食所致。然而，肥胖确实是一种疾病。从医学词典中看到，肥胖满足了被定义为疾病的3个主要标准。

其一、肥胖让人体偏离正常身体机能，并对健康产生负面影响，其表现与疾病有关的迹象和症状。

其二、肥胖与大脑中一种潜在病理生理学相关，其主要集中在大脑的两个中心，即奖励途径系统（reward pathway system）及饥饿食欲控制系统（hunger appetite control system）。初步研究两者在异常水平上可识别出喜欢、想要与渴望的症状。这些症状与有效仍在研究中。

其三、BMI、体重、体脂肪分比与内脏脂肪皆可用以定义肥胖症的另一个指标。也就是说，如这些指数超出健康指标，给健康带来负面影响即属肥胖症。

另外，肥胖症导致逾200种并发症，最常见糖尿病、高血压、睡眠窒息症、忧郁症及癌症等。许多研究也发现，体重减少5%至10%就能改善或控制慢性疾病，像糖尿病、胆固醇水平，再来就是减少疼痛，如背部疼痛、膝盖疼痛等问题。

3支柱对抗肥胖

既然肥胖症是一种疾病，就有其专门的循证治疗方法，我将之分为3个支柱。

第一、生活方式的干预。即在专业人员的监督下，由营养师、运动生理学家、培训师、健身教练，或自我指导下，做出生活上的调整与改变；第二、进行药物治疗；第三、减肥代谢手术。

近年来，采用上述3大支柱做为治疗肥胖的方案愈加普遍，其功效也得到充分的证明。生活方式的干预，如低热量饮食、运动等方法，确实让患者的体重下降3%至10%，这取决于方案的执行力与强度。生活干预治疗与另一关键词代谢适应（metabolic adaptation ）息息相关。

代谢适应泛指身体在体重明显下跌期间，所出现的一系列生理变化。这些改变可理解为体内的一种平衡机制（homeostasis），目的为减少能量消耗和增加食欲，以防止身体持续出现巨变，并‘保护’人体有史以来最高的体重。

在使用生活方式干预肥胖后，人体自然希望通过减少饱腹感来获得体重、增加饥饿荷尔蒙，减少新陈代谢。所以我们常听到病患申诉‘我成功减肥后却变得更饿’。这是肥胖症患者身体自然运作的方式。

长期生活干预体重却反弹

在大多数研究中，生活干预治疗的持续却是受到挑战。在一项研究中，生活干预可使体重减轻5至30公斤，但在5至7年内体重管理期间，有者体重反弹，甚至超越了基线体重。这情况发生于大部分的病患身上。

另外，尽管减肥代谢手术是治疗肥胖症最有效的方式，可减轻15%至35%的体重，但并非适用于所有病患，也可能不是病患的选择。

那么，可填补生活干预与减肥代谢手术空隙的就是药物治疗，其药效在于可减轻5%至15%的体重，这取决于药物类型。

国内3合法注册减肥药

目前，在马来西亚有3种合法注册的抗肥胖药物，早期面市的药物为奥利司他（orlistat）和芬特明（phentermine）。前者的减肥作用是减少脂肪的吸收，后者则是通过刺激大脑中的饱腹感途径，抑制食欲达到减重的目的，惟其没有真正解快起源于大脑的潜在肥胖病理。

另一种较新的药物是利拉鲁肽（liraglutide）。它是一种日常注射剂，通过对大脑的作用，增加饱腹感与减少饥饿感。此外，它亦可延缓胃部排空，所以饱腹感持续时间更长。

美国肝肠胃专家安德烈阿科斯塔的研究中发现，如使用个性化的治疗方法更有益于减肥。意即根据病患的肥胖症状来治疗，与服用抗肥胖药物相比，12个月后，前者有更大机会减轻体重。

安德烈的观察研究提出的4大肥胖表征为饥饿肠道（hungry gut）、缓慢的燃烧器（slow burner）、饥饿的大脑（hungry brain）及情绪饥饿（emotional hunger）。首3种表征都有其治疗药物，依序为利拉鲁肽、芬特明、芬特明或托吡酯（topiramate）。在马来西亚最难以克服与管理的就是情绪饥饿。

针对脑两域调节体重

目前，市场上新推出一种综合性抗肥胖药物，即含有纳曲酮（naltrexone）及安非他酮（bupropion）。此药物在针对脑部的两个区域，即下丘脑（hypothalamus）及中脑边缘奖励系统（mesolimbic reward system）中，扮演调节体重的角色。

由下丘脑控制的饥饿系统整合了来自人体的信号，显示脂肪储存、饱腹感与饥饿感，调节病人进食行为的激素。它也用于中脑边缘奖励系统，与大脑中的动机、奖赏、强化与心理路径有关联。因此，当病患在节食和运动时，奖励系统可复盖下丘脑的饥饿感。

举例来说，当你看到某张充满美食的图片，它让你有美好的体验，使你产生食欲。即便你现在已吃饱，但你已在想着等会儿去享受美食。这就是人体大脑奖励系统的操作机制。

此药被用于辅助低热量饮食及增加活动量，可减少食物摄取，从而协助肥胖病患减肥或维持体重。其适用于BMI达30，或27并患有至少一种与肥胖症相关的并发症的人群；经过III期测试，显示可减轻体重达8.1%，维持体重达56周。

其中一项测试中搭配了强化行为矫正项目（Intensive Behavioral Modification Program），这群受试病患的体重下降了11.5%；经56周治疗，糖尿病患体重下降6%，每3个月复查中，血糖指数下跌0.6%。

呕吐为常见副作用

病患经诊断后以逐渐增加剂量开始治疗。在服药的第一周，早上服用一剂；第二周早晚各一剂；第三周早上一剂，晚间两剂；第四周则早晚各两剂。然而，有的病患因低剂量而无法达到疗效，因此依据情况选择长时间维持原有的剂量，直至适应为止。

服用该药最常见的副作用是呕吐，10个病患中有3个人面对这问题，但只是轻微、趋至中度严重的程度。它主要发生于剂量增加的过程中。其它副作用计有头晕、头痛、口干及便秘。”