染疫患者更易有血栓 重型危重型 服薄血药降风险

医句话：

除了心肌炎，SARS-CoV-2引起的炎症反应也可影响冠状动脉，导致心肌梗塞。病毒也可影响身体的凝血机制，导致凝血比溶解更多，让COVID-19患者有更高血栓形成的倾向。因此，对于重型和危重型的患者，如今会给予薄血药来稀释血液，以减少血栓发生和心肌梗塞的风险。

“根据中国疾病预防控制中心在2020年初所检视的逾7万COVID-19病例数据，81%的感染者无症状或症状轻微，14%出现症状，而危重（critical）病例占5%，整体死亡率为2.3%。至于较为近期的数据，可以看双溪毛糯医院今年的研究报告。6368名病例之中的半数为无症状患者，50.3%出现症状。有症状患者中的88.2%得以从轻度至中度的病情痊愈，11.8%病情严重而需要依靠呼吸器。32.2%被送入加护病房（ICU）的患者死亡。有症状患者的死亡率为1.27%，而从整体而言的死亡率则是0.4%，还算是蛮低的。

当一个人感染COVID-19，最不利的状况往往是年纪大，而最不利的健康问题是当他患有心脏病或糖尿病，即使是肺病患者感染COVID-19所遭受痛苦的也没有心脏病患多。

COVID-19对心脏病患的影响似乎最大，因此COVID-19病毒即SARS-CoV-2如何直接或间接影响心脏是非常关键的。另外，我们也发现五分之一的COVID-19患者出现一些程度的心脏损伤。

病毒3途径影响心脏

SARS-CoV-2影响心脏的‘途径’可分为3个，分别是炎症反应（inflammatory response）、直接侵犯心脏肌肉细胞和整体压力。首先，炎症反应（发炎）是身体发现异物时，作为防御机制所发起的自然反应。这种反应理应是正常的，但就像人们患有关节炎那样，SARS-CoV-2也可引起免疫系统过度反应。在极端的情况下，甚至会发展成细胞因子风暴（cytokine storm），这些抗体或炎症细胞不仅仅攻击病毒而已，而是不对劲地也对正常细胞造成损伤，譬如心肌细胞。

当心肌受影响而发炎，称之为心肌炎。若出现更严重的暴发性心肌炎（fulminant  myocarditis），心脏功能持续受影响，到了一定程度后心脏无力泵送血液到全身器官，就会造成患者心脏衰竭，或影响心跳节奏导致心律不整。这种现象也并非SARS-CoV-2‘专属’，已知其他病毒也可造成免疫过度反应，引起心肌炎和心衰，譬如克沙奇病毒（coxsackievirus）。

除了心肌炎，SARS-CoV-2引起的炎症反应也可影响冠状动脉。血管壁也许本就有一些胆固醇堆积，而当炎症反应发生在动脉粥样硬化斑块处时，可导致斑块破裂形成血凝块，导致心肌梗塞（心脏病发作）。不仅如此，病毒也可影响身体凝血机制。人体经常会形成和溶解血凝块，但是SARS-CoV-2可影响凝血的级联机制（cascade mechanism），导致凝血比溶解更多。这非常复杂，并且也是有先例的，譬如已知流感患者有更高的血栓和心肌梗塞风险。

其次，SARS-CoV-2可通过血管收缩素转换酶2（ACE 2）受体直接进入心肌细胞造成损害。人体肺部富含ACE 2受体，因此可以看见COVID-19患者的肺部受最大影响，接着便是心肌细胞。

拼命泵血“送氧”致心衰

至于第三种状况则是通过整体压力。好比虽然SARS-CoV-2没有直接影响心脏，但是当肺部在X光呈一大片白色状（肺部严重受损）时，换气功能受影响，在血氧饱和度低的状况下，心脏就需要更辛劳地将更多的含氧血泵至全身。当心脏负荷加重的状况持续，譬如出现在长者身上数日，或是在年轻人身上维持数周，就有可能会造成心脏衰竭（heart failure）。

此外，在COVID-19爆发初期，由于对病毒的认识还不够全面，在治疗上会让患者尝试各种药物，一些的副作用可能会影响心脏，不过如今已经十分少见了。”

“COVID-19导致心脏问题的风险可能没有像肺部受累那么大。心脏问题有时会导致患者病重，也可能构成一些人死于COVID-19的原因，但是一些患者得以痊愈，一些人的炎症仍会持续一段时间。究竟COVID-19引起的心脏问题有多常见，长期影响如何，目前还有许多有待研究之处。

根据美国对曾感染COVID-19的专业运动员进行回到赛场（return to play）心脏筛查，发现789名运动员中有30人的初步检查（肌钙蛋白水平、心电图和心脏超声波）结果异常，被转介进一步的磁力共振造影（MRI），发现5人有炎症性心脏病（心包炎和心肌炎）。

若是关于COVID-19患者的心脏如何受影响，的确有人会出现心肌梗塞症状，在进行血管摄影检查（angiogram）却发现里面没有血管阻塞，因此实际上是病毒造成的心肌炎而引起的。不过，也有COVID-19患者是因为血凝块而导致心肌梗塞，意即传统的心脏病发作方式。

根据英国一项2020年3月至5月在伦敦巴特（Barts）心脏中心的观察性研究，在对115名心肌梗塞患者（尚未知COVID-19阳性与否）进行紧急经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention）后，发现感染COVID-19的患者有更多的血栓形成。这意味着与非COVID-19患者相比，合并心肌梗塞和COVID-19的患者的血栓负荷（thrombus burden）更高，预后更差。

肌钙蛋白高 死亡风险增

因此，如陈汉华医生所说，COVID-19患者有血栓形成的倾向，因此现如今对于重型和危重型的患者，给予薄血药来稀释血液，以减少血栓发生的风险算是一个‘标准治疗’。

这是因为若患者肺部出现血凝块可导致肺栓塞；在脑部则可能导致中风；在心血管则会导致心肌梗塞。如同英国的报告发现，他们的冠状动脉中的血凝块会比没有感染COVID-19的患者更多。

如何鉴别COVID-19患者有心脏受影响？征兆和症状是鉴别的根据之一，通常患者会呼吸急促或胸痛。或是当患者年纪较大、有其他心脏病的风险因素如高血压和糖尿病等，医护人员通常会进行肌钙蛋白（troponin）血液检查和心电图检查。研究表明，当肌钙蛋白的水平越高，患者死亡的风险就越高。一般而言，当这两项检查结果显示正常，出现严重心脏问题的几率会很低。

不过，有时候心脏问题并非COVID-19所致，而是患者本身有潜在问题。近期我的一名患者因为COVID-19而入院，他吸烟、患有糖尿病和高血压，不过当时的肌钙蛋白和心电图检查无异样，之后就被批准出院。然而他却出现了胸痛，因此前来就诊，而经电脑断层（CT）扫描发现有血管阻塞。因此，这也许是偶然的个案，也许是COVID-19对身体造成的压力而触发了症状，在他们住院期间或出院后，让潜在问题显现出来。”

染疫伤“心”2问：康復后需做心脏復健吗？

问1：哪些COVID-19康复者需要进行心脏复健？
陈汉华：其实很难说究竟是哪些患者，譬如是曾入院、病情危重还是需要呼吸器辅助的患者在痊愈后进行心脏复健。首先大多数患者是肺部问题，他们的确需要更长的时间才能康复。所谓心脏复健，基本上是分级运动疗法（graded exercise therapy），主要视患者的心脏虚弱程度，然后匹配合适的运动，以免导致心脏过度劳累，譬如从5分钟平地行走开始循序渐进，状况有所改善后，开始走一些阶梯等。

其实我相信COVID-19患者住院时，他们的医生会通过心电图、肺部X光检查和心脏超声波（ECHO）来确认心脏功能，评估是否需要药物治疗等。以心肌炎造成心衰为例，最主要就是控制盐分和水分的摄取、通过监测体重注意水分摄取量，好好休养再加上分级运动，当然药物也不可少。

周顺平：当你提及心脏复健时，是专指患者有心脏相关的并发症，不过许多COVID-19患者的心脏是没有问题的。通常，若他们肺部受影响，他们会呼吸急促，也需要进行运动锻炼肌力等。若要说COVID-10与心脏相关的问题，第一是心肌炎引起的心衰，第二则是心肌梗塞对心肌造成的损害。心肌炎可以是无症状或轻微，可自行痊愈的。如果发现患者有心肌炎，通常会建议不要进行剧烈运动。其实无论是病毒引起的心肌炎，或是疫苗可能引起的心肌炎副作用也好，当一个人正在生病、不适时都不应剧烈运动。心肌炎再加上运动，是可以引起心率不整导致心搏停止的。

问2：COVID-19康复者应定期进行健康检查吗？
陈汉华：首先，大多数出现症状和入院的COVID-19患者往往都是年纪较大的，单凭年龄这一点，他们是需要每年定期健检的。我会建议回到家庭医学科医生处，医生可以通过问诊、测量血压或血液检查等来了解其身体状况，譬如根据心跳杂音或下肢水肿等，再建议进一步到专科检查以排除血管阻塞或心脏虚弱，从而决定是否需要开始药物治疗。

周顺平：我同意陈汉华医生所说。如果你本身有风险因素，那康复后需要去进行相关健康检查；像是有心脏病的风险因子，就进行心脏检查。若本身年轻、健康，我不觉得在痊愈后需要定期检查。

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