一荣俱荣 一损俱损 如难兄难弟 须谨“肾”小“心”

医句话:

肾脏和心脏如同一对密不可分的双胞胎,许多患者在罹患肾病之后,心脏问题也随之出现。不仅如此,当慢性肾病患合并心血管疾病时,病情会更为复杂或严重,会有更多堵塞、硬化和钙化的血管。治疗这类患者非常具挑战性,一些心衰药物和降压药可能造成肾损伤。因此,医生需要经常密切监测这对“姐妹器官”的状况,查看治疗是否造成任何副作用或功能恶化。

“每个人的身体里都有两颗肾脏,分别具备约100万个肾元(nephron),主要是通过超滤作用(ultrafiltration)调节血液中的水分和溶解物质,重新吸收有用的物质,并将代谢废物、毒素、多余的水分和矿物质以尿液的形式排出体外。肾脏也具备其他功能,包括调节血压、激活维生素D以保持骨骼强健,以及促进红血球的生成。这也说明了为何贫血是慢性肾病患者常见的并发症之一。

肾脏和心脏如同一对密不可分的双胞胎,许多患者在罹患肾病之后,心脏问题也随之出现。举例而言,当肾功能严重下降,过滤速度变慢,令大量的水分滞留体内,就会引起肺积水,导致呼吸困难,心脏需要更用力地泵血。

再者,当肾脏无法良好地控制体内矿物水平,包括钾(potassium)和钠(sodium,盐)时,也会导致一系列后果,例如钾水平过低可引起心律不整(arrhythmia),而过高则会造成心搏骤停(cardiac arrest)甚至猝死。为了降低偏高的钠水平,身体会增加血液中的水分含量,心脏负担随之增加,引起高血压和身体水肿。

心脏病 洗肾者夺命祸首

从心脏的角度而言,当它变得衰弱而无法泵出足够血液至身体各处时,肾脏在得不到足够的氧气和养分后亦会渐渐地衰竭。这也是为何一个人出现心力衰竭(heart failure)时,肾功能也经常下降,而相反的情况也一样常见。

事实上,透析患者的首要死因便是心血管疾病,包括心力衰竭与高血压引起动脉粥样硬化等。与健康者相比,慢性肾病患者在出现心脏问题时,在最坏的情况下死亡率高出 20%至30%,取决于年龄和潜在病因(急性或慢性心衰)等因素。

若患者是因急性心衰入院并出现急性肾衰竭,其死亡率相较仅急性心衰的患者高20%。在这种状况下,死亡率实际上是由肾功能之下降程度而决定的。

治疗上,我们需要考量到两个器官。每名患者状况不同,如果同时出现心衰和肾功能下降,那么最重要的是先治疗心脏,包括给予药物以提高血压、刺激肾排尿以缓解积水,与移除或补充钾以解决电解质异常。若药物治疗效果不大,就需要出动血液透析机。

若二选一 弃肾保心

如朱医生所述,治疗这类患者非常具挑战性,一些心衰药物和降压药可能造成肾损伤。不过,若是心内科医生认为患者非常需要这些药物以保护心脏,在这种被迫‘二选一’的情况下,我会选择保全心脏。因为肾功能衰竭仍有透析治疗的选择,不过随着心脏功能的减退,肾脏也难以‘独善其身’。除非患者坚持不要透析治疗,我们会尊重其意愿,否则我会建议选择‘牺牲’肾脏。

无论如何,我希望大众明白依靠症状是难以发现早期肾病的。早期发现肾病的方法并不复杂,只需简单、方便且经济的尿液和血液检查即可。许多人等到出现症状时才有所警惕,确诊时往往已是中晚期慢性肾病,治疗变得更困难或很快就需要透析治疗了。”

 

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查亚帕兰医生(Jeyabalan Velayutham)
肾脏内科顾问

“心脏是人类的‘生命之源’,自胎儿在母体内便一直跳动至生命终结。心脏接受来自全身的血液,并泵送至肺循环以排出二氧化碳,同时吸收细胞功能所需的氧气。接着,携带氧气和养分的血液返回左侧心脏,再由此被泵送至全身器官。

可想而知,当心脏功能出现障碍,包括肾脏在内的大小器官无法获得所需的氧气和养分,功能都会有所影响。心脏和肾脏关系密切,彼此的影响是双向,更会形成恶性循环。

当心衰造成肾功能下降时,体内毒素无法被移除,这些毒素会影响身体机能,包括心脏;当肾脏无法平衡体矿物质水平,例如钾水平过高或过低可影响心脏功能和节律。若心脏功能不佳,肾脏过滤和排泄功能下降,可导致身体水肿和肺积水等,进一步对血液氧化(氧气从空气进入血液)和心脏功能造成损害。

心瓣膜更易钙化

根据美国急性代偿性心衰国家登记局(ADHERE)统计,心衰竭而住院的患者中约有30%有慢性肾病变。另外,45岁至54岁的慢性肾病患死于心血管疾病风险高65倍。30%的轻微慢性肾病患亦有冠状动脉疾病。

因此,心脏病和肾病如同‘鸡生蛋,蛋生鸡’,肾病患者更易患有心血管疾病,反之亦然。其中一个原因是两者共享许多相似的风险因素,例如不受控的高血压、糖尿病、自体免疫疾病如全身性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus,SLE),都会增加心脏病和肾损伤的风险。

不仅如此,慢性肾病患合并心血管疾病时,病情会更为复杂或严重。他们会有更多堵塞、硬化和钙化的血管,治疗变得更棘手。举例而言,慢性肾病患者出现广泛性钙化的血管,将令经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉绕道手术(CABG)的风险和复杂性提高。此外,慢性肾病患者的心脏瓣膜也更易硬化或钙化,例如出现钙化性退化性主动脉瓣狭窄。

与此同时,一些心脏病的治疗方法可能会影响肾功能,例如治疗心力衰竭的利尿剂(diuretic)可导致脱水,从而恶化肾功能;一些降压药也会令肾功能暂时性恶化。对于透析治疗患者,使用利尿剂的效果也会降低,很多时候起不了作用。

造影剂影检受限制

相反的,肾功能障碍的存在也可令心脏的治疗效果不佳,或是在使用药物时必须减少有效的剂量。因此,在治疗上要取其平衡,有时并不是那么容易的。我们需要经常密切监测这对‘姐妹器官’的状况,查看治疗是否造成任何副作用或功能恶化。

此外,一些需要造影剂的心脏医学影像检查,例如电脑断层扫描(CT)和磁力共振造影(MRI)的使用也会受到限制。这是因为过程中需要将造影剂注入患者体内,而造影剂需要通过肾脏代谢体外,因此会加重肾脏负担而诱发问题。不过,一般心电图、超声波或超声心动图(ECHO)等检查则不受影响。

总而言之,大众必须意识到心脏病和肾病同时发生的情况并不少见,而导致它们发病的原因十分常见。对于一般民众,可通过健康的生活方式,例如定期运动、均衡饮食和保持良好体重,以及每年进行血液检查作为预防之道。若本身患有‘三高’等,则需要定期服药和回诊。若有更严重的情况,尤其是同时患有心脏病和肾病,则需要咨询心内科和肾内科医生,以便双方可共同制定更合适的治疗方式。”

 

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朱锦辉医生(Choo Gim Hooi)
心脏内科顾问

 

心肾共病1问:末期肾病患多死于心衰

问:慢性肾病患该如何预防心脏病?
查亚帕兰:
首先,他们需特别控制液体摄取量。末期肾病患或透析治疗患者经常死于心衰,因为他们无法排出足够的尿液。即便1周洗肾3次,仍有4天的“空档”无法良好排出水分。特别是一些无法控制饮水的患者,在他们下一次洗肾之前,体内就已经增加了4至5公斤重的液体。这些液体会在体内积聚,包括肺部,而可导致身体水肿和呼吸急促。若患者本身的心脏虚弱,情况会更糟糕。患者体内多余的液体只能透过透析治疗排出体外。

再者,慢性肾病可引起高血压,心脏需要更吃力地泵血,心脏肌肉随之变得越来越肥厚,最终发展成心肌病。有些患者则是因为钾水平过高而突然心搏骤停入院。因此,除非是每日进行腹膜透析,否则一般定期血液透析的患者仍要控制青菜和水果的摄取,因为这些食物的含钾量很高。


**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2021.10.19

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