亚洲糖尿病足受累血管更细小介入治疗或更适合 1年保肢率达85%

謝慧麗 Cha Fueh li - 27 October 2021

医句话：

糖尿病足并非截肢不可。医生正确地评估患者，提供保肢的治疗选择，而非一昧地截肢。举例而言，患者大腿处的股浅动脉阻塞，造成小腿伤口因血供受阻无法愈合，进行膝下截肢是无法根治病情的，反而会造成患者最终需要膝上截肢。通过血管内腔介入治疗的1年保肢率高达70%至85%，意味着每100名患者中，至少有70人可避免截肢，这是非常好的成绩。因此，请在截肢之前询问是否有第二选择！

“糖尿病足就一定要截肢吗？非也。

糖尿病足的致病机制主要与周边神经病变（感觉丧失）和周边血管疾病（Peripheral Vascular Disease，PVD）有关。PVD亦可称周边动脉疾病，当动脉因血栓或硬化变得狭窄、阻塞，令远端组织无法获得充足的血液，就会引起组织缺血和坏疽等。

PVD引起的症状与血管狭窄程度与血流量的下降有关，治疗方法也随着病情之轻重有所不同。无症状或轻微的PVD可通过药物治疗，例如服用抗血小板药阿司匹灵（aspirin）或氯吡格雷（clopidogrel），以及通过运动训练改善行走耐力。若本身患有共病则需要矫正，例如控制好‘三高’和减重，最好是能戒烟。每周2至3次30分钟以上的快走、骑自行车或跑步机运动，除了能舒缓病情和提升生活品质，也是预防之道。

当血管动脉狭窄程度高于70%，通常就会出现间歇性跛行或痉挛等症状。我们需要评估症状属于轻度、重度或严重。举例而言，一名外送员的下肢经常痉挛会影响工作能力和生活品质，那么医学干预的主要目标是疏通受阻的血管，以便他能回归正常生活作息。

严重下肢缺血治疗：绕道Vs介入

然而，若确诊时已属晚期，出现静息痛、难以愈合的溃疡或坏疽，意味着严重下肢缺血，治疗的目标就是保肢了。此时需要重建下肢的血供，让溃疡伤口或坏疽得以愈合，避免截肢的情况发生（图1）。

患者的治疗选择包括外科绕道手术（surgical Bypass）和血管内腔介入治疗（endovascular treatment）。下肢动脉血管绕道手术主要是以自体血管或人工血管，连接阻塞血管的近端处及远端处，让血流‘绕道’供应下肢更远端的组织。外科绕道手术在过去算是PVD的黄金治疗标准，而随着介入技术的进步，许多适合接受绕道手术的患者，同样适合微创的血管内腔介入治疗。

外科绕道手术需要有良好的远端血管（distal vessels）进行吻合，才能达到良好的临床效果。若下方的血流循环不佳，绕道后依旧会造成血管阻塞。另外，毕竟这是一项大手术，并发症与死亡率的风险会比血管内腔介入治疗高。

在某些情况下，例如血管严重钙化或较长的血管阻塞，欲保持通畅（patent）的几率会比较低。这类患者比较建议进行绕道手术，以达到更高的术后中期通畅率（midterm patency），大约为70%至80%。

5介入法重建下肢血供

血管内腔介入治疗通常是经由患者鼠蹊处上的穿刺小孔，以特殊的导管进入血管内，在精密的血管摄影仪器辅助下，施以药物、扩张球囊或置放支架等，以打通阻塞的血管，维持血流之通畅。

过去15年以来，导管介入的技术有着突破性进展，许多新型设备或器材陆续面世，譬如更细更长的球囊、特殊导管等，让介入放射科医生得以更好地完成治疗工作。

通过导管进行血管重建技术有很多，使用何种胥视患者血管受阻部位和个别情况：

经皮血管成形术（Percutaneous Transluminal Angioplasty ，PTA)：俗称‘通波仔’，除了传统的普通球囊扩张（Plain Old Balloon Angioplasty，POBA），如今也有涂药球囊（Drug Eluting Balloon ，DEB)，以及在扩张的同时可对血管病变部位的斑块进行切割的球囊（cutting balloon）等。
支架置放（stenting）：金属支架、涂药支架等，药物会在支架植入后缓慢释放到血管壁上，进一步减少再狭窄的几率。
溶栓（thrombolysis）：通过导管在病灶注入药物溶解血栓
经皮机械取栓术（percutaneous mechanical thrombectomy）：经由导管吸取血栓
血管重塑（Vascular remodeling）

人们在行走时肌肉会弯曲、收缩或扭曲等，为下肢（尤其是小腿）的血管治疗带来了许多技术挑战。除非血管支架能够配合肌肉之伸缩，否则就会断裂，这也是为何在早期支架治疗容易失败的缘故。现今的血管支架柔软度高，不仅能易于弯曲，可承受的血流压力或遇热膨胀等都经过精密计算，支架断裂的情况已很罕见。

总的来说，血管内腔介入治疗很多时候都可取代外科绕道手术，并且能够在更细小的血管，例膝下的腘动脉或胫动脉进行治疗。由于只需局部麻醉，患者的并发症和死亡率相对较低。

从血管通畅度转为保肢

西方糖尿病患受累的血管通常是髂动脉和股动脉，而亚洲糖尿病患通常是涉及更小的血管，意即膝下的胫动脉和腘动脉，令治疗变得更具挑战性。由于动脉管径小，容易阻塞，其长期通畅度就成了问题。

大约在15年前，一项成功的膝下血管成形术定义为血管可一直保持开放，血流通畅。然而，大多数的PVD患者在血管疏通后的半年或1年内就会再度闭塞。因此，早期通常不会建议PVD患者进行介入治疗，因为血管再度闭塞的几率很高。

然而，随着治疗的重点从血管通畅度转为保肢，情况就大大不同了。若进行膝下血管成形术，有多少的患者可挽救下肢和避免截肢？若血液能够在血管疏通后流畅，助伤口愈合，避免坏死截肢，就算得上是一项成功的血管成形术。至于这条血管能否一辈子保持通畅，则变成了次要的问题，因为治疗的目的在于保肢。

由此可见，一项治疗的适应症和成功定义，很大程度取决于治疗的终点目标。再举个例子，心脏的冠状动脉血管成形术就需要维持血流通畅度，与PVD的治疗目标非常不同。

勿一昧截肢应提供保肢选择

PVD分别影响2.5%和5%的60岁以上女性和男性，糖尿病患的风险高4倍。一旦病情进展至晚期，意即严重下肢缺血是非常具危险性的。出现症状在3个月内，18%的病情每况愈下、12%需要截肢，死亡率高达9%。而在1年之内，严重下肢缺血的死亡率高达21%，2年后上升至31.6%。

糖尿病患下肢截肢的风险比常人高约7至8倍。大马每百万人口估计有500至1000人截肢，其中40%至45%患有糖尿病。然而，截肢不意味着结束，膝下截肢和膝上截肢的30天死亡率分别为5%至10%以及10%至15%。截肢1年内，只有少于40%的膝下截肢者可利用义肢行走，回归正常生活，而膝上截肢者不到20%。

因此，我们应尽可能地避免截肢。许多医生在看见患者溃疡不愈或坏疽就直接截肢，这是非常令人遗憾的。医生应正确地评估患者，提供保肢的治疗选择，而非一昧地截肢。举例而言，患者大腿处的股浅动脉（superficial femoral artery）阻塞，造成小腿伤口因血供受阻无法愈合，为他进行膝下截肢是无法根治病情的，反而会造成患者最终需要膝上截肢。

总而言之，糖尿病足并非截肢不可！血管内腔介入治疗的1年保肢率高达70%至85%，意味着每100名患者中，至少有70人可避免截肢，这是非常好的成绩。因此，请在截肢之前，询问是否有第二种选择！我会建议咨询血管外科医生或介入放射专科医生。”

个案1
图2：膝下的内膜下血管成形术（subintimal angioplasty）前后对比。