减重及代谢手术·逆转第二型糖尿病

首邦再也医药中心普通外科顾问医生谢嘉辉说：“第二型糖尿病能够被根治。”是的！你没看错，第二型糖尿病患者完成了减重手术，血糖可以管理变好，也能够成功瘦下来，迎向不一样的人生。

马来西亚糖尿病患者之所以数量惊人，是因为不良的饮食习惯和缺乏运动肥胖导致，也不幸患上第二型糖尿病。

根据世界卫生组织公布的“2016年糖尿病国家概况”，糖尿病年龄标化流行趋势从1980年开始至2014年，无论是男性及女性的人口数目具有逐年增加的迹象。

糖尿病是一种长期慢性疾病，可导致人体无法制造或正常使用胰岛素。胰岛素是一种调节血糖的荷尔蒙，能帮助人体利用葡萄糖，为人体提供能量。一旦患上糖尿病，人体将无法进行正常的糖（葡萄糖）代谢，因此无法获得必需的能量，同时导致血液中的糖堆积，从而损害人体及各个系统。

它的病理现象是人体的胰岛素抵抗作用异常，即细胞对于胰岛素的反应不正常，或细胞对胰岛素没有反应。

谢医生指出，糖尿病初期的血糖控制若保持达标，日后糖尿并发症的病发率不单大大减低。不过，国人多达78%在醣化血色素（简写为HbA1c）数值都超过7%，即有可能出现糖尿病并发症。

肥胖或超重增加了第二型糖尿病的风险，主因是身体器官（肌肉及肝脏）对胰岛素产生抵抗，令胰岛素效力相应减少，而胰岛素分泌的功能亦会续渐减退，从而引致糖尿病。

根据美国心脏协会规定，一旦身体质量指数（BMI）超过30，就是肥胖人士。BMI指数超过30属于过重，而BMI指数超过40是痴肥。无论你BMI指数是多少都应该适度减肥，保持腰部苗条。男性最好不要超过102厘米（40英吋），女性不要超过88厘米（35英吋）。世界卫生组织在2016年公布，马来西亚在亚洲是肥胖人口最多的国家，谢医生希望人们正视肥胖造成的健康问题。

“肥胖是万病之源，对健康有许多不良影响，延伸许多并发症如糖尿病、心脏病、中风、关节痛、月经失调、不孕及相关癌症等，带来健康风险。”

治疗第二型糖尿病主要先从处理肥胖的问题开始。运动确实减重的第一选择，不过运动很难持之以恒，并且需要搭配均衡饮食习惯，结果没过多久就有不少人坚持不下了。许多糖尿病患者试过减重和失败，因此不愿再尝试。

谢医生表示，唯有减重有助控制血糖及病情。体重减轻可增加活动能力，进而改善生活素质。对于极度肥胖的患者，透过减重手术（Bariatric surgery）可以逆转第二型糖尿病。

从1950年代开始，已出现减重手术--空肠回肠绕道手术（Jejunoileal bypass），术后引起细菌增生、肾结石、败血症和其他并发症。到了60年代已演变成胃绕道手术，实行切胃及小肠绕道，但影响铁质和钙质吸收，导致骨骼疏松及贫血。

70年代出现垂直加带胃隔间术（Vertical banded gastroplasty），但体重将会恢复或感到胃灼热，现已放弃这种手术。直到90年代末有了微创手术，以小刀切割胃部，康复快及痛楚少。在2000年开始则有缩胃手术，可调整胃束带开口的大小，藉此减少食量。

如今，减重手术其选择有腹腔镜缩胃手术、腹腔镜胃绕道手术及腹腔镜可调节束胃带手术，其中缩胃绕道可达到最佳效果。随着医学技术精进，在台湾、印度相当普及化，而谢医生每月平均进行两至三宗减重手术，手术后患者已无需再服用降血糖药和施打胰岛素，每降低1%的HbA1c对病情是可喜可贺的消息。

“当大家听到动手术就闻之色变，其实减重手术的死亡风险低于0.5%，这种机率非常小。除非患者的肺部静脉有瘀血，无法正常转换氧气，使到手术出现风险。”

不过，患者的BMI数值越高，尤其BMI超出50的患者，大大增加了手术风险，最好趁着未有其他并发症发生前，效果会更好。医生通常在手术前都会评估患者的整体健康状况和心理反应，确保患者详细了解减重手术，才会为他们动手术。

询及减重手术是否适合治疗其他类型的糖尿病？谢医生强调，减重手术只适用于第二型糖尿病，患者在手术后食量变小，糖尿病受到控制或是完全消失，患者也无需再服用糖尿病药物，甚至连高血压、高血糖和高血脂症也会不治而愈。医学界也越来越多研究报告证实，减重手术能根治第二型糖尿病。

然而，第一型糖尿病是天生的，是因为胰脏中胰岛细胞被破坏，造成胰岛素分泌缺乏，导致血糖上升，让身体无法正常运作。有者可能想透过减重手术来维持理想体态，谢医生认为减重最好是运动和控制饮食，而不是利用手术达到目的。

腹腔镜缩胃手术（Laparoscopic Sleeve Gastrectomy）

缩胃手术的原理是利用腹腔镜把胃的大弯垂直切割出来，剩下的胃部形成一个长型小胃囊。由于手术会把80%的胃大弯容量缩小，除了减低食量外，还会使刺激胃口的荷尔蒙（Ghrelin）分泌减少而降低食欲。

此手术的减重成效显著，术后一年内约可减去70至80%的多余体重。对于那些BMI较高（超过30）而又难以减低食量的人来说，这手术能达致理想的减重效果。它的好处是减低食量、改善血糖和根治糖尿病，并发症比较少。

腹腔镜胃绕道手术（Laparoscopic Gastric Bypass）

缩胃绕道手术与缩胃手术相似，甚至比缩胃手术更安全。这项手术也是利用腹腔镜把胃的大弯垂直切割出来，使胃部形成一个小胃囊。接下来为十二指肠及空肠绕道，减低营养吸收能力。

因为手术把80%的胃面积割去，除了会减低食量外，还会使刺激胃口的荷尔蒙 (Ghrelin) 分泌减少，因此食欲也会减少。加上食物绕过十二指肠及空肠，直接进入到小肠，增加肠道促荷尔蒙（Peptide YY和GLP-1）和胰岛素分泌。术后血糖可立即获得改善，糖尿病可获得根治，大约可以减去70至80%的多余体重，但要长期注意维他命、铁质及钙质吸收。
 

腹腔镜可调节束胃带手术（Laparoscopic Adjustable Gastric Banding）

只需以微创腹腔镜将束胃带放置在病人的胃上部，就可长期控制食量。医生会在病人的肚子上开4个0.5至1.5厘米大的伤口，然后利用细长的手术仪器把束胃带放置入体内。束胃带连接着一条细长的管子，管子末端有一个注水器，医生会将此注水器藏于病人腹部的皮下。

术后，医生会从这注水器注入盐水来调整胃束带开口的大小，藉此达到控制食量的目的。由于在体内置入束胃带，日后会发生感染问题和并发症。

减重手术不可一劳而久逸。虽然可以帮助患者大大减少食量且影响卡路里的吸收，但千万不要以为手术后体重必定会自然下降，手术后如果不加以节制饮食，食量也可回升，患者也有机会复胖。因此无论进行了任何一种减重手术，患者仍要注意饮食及保持运动，才能有理想的减重效果。至于高热量饮料亦需尽量避免，三餐以定时定量均衡营养为主。

患者在术后必需改善饮食习惯，根据身体状态不断适应和调整。第一周可少量多餐的进食流质饮食，接下来即可逐渐开始进食清淡的软质食物，持续一至两周，之后慢慢尝试吃固体食物。最重要是少量多餐，进食时细嚼慢咽比较容易消化，当然也要告别高卡路里的食物。 

谢嘉辉从医13年，从他的经验所见，大部份第二型糖尿病患者以为治疗方式只有服药和施打胰岛素，却不懂得原来可以透过减重手术可以帮助他们逆转病情。

另一项难题，是有些了解及有决心做减重手术的患者面对经济负担，手术费需3万至4万令吉，而医疗保险认为肥胖不是一种疾病，患者无法向保险公司索赔，让他感到爱莫能助。

他所遇到的患者年龄群通常是30至40岁以上居多，然而近年来患者有年轻化的趋势，曾有18、19岁患者上门求医。

他与患者在手机的聊天群组保持联络，甚至手术前后的体型对比照片。他表示，患者的生活及健康状况在手术后明显改善，并与他分享生活的喜悦，令他感到欣慰。

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