勿忽视血压血脂管理糖友仅控血糖难抗心脏病

謝慧麗 Cha Fueh li - 18 March 2021

医句话：

高血压、血脂异常及二型糖尿病可说是邪恶三组合，因为它们都是心血管疾病风险因素，而心血管疾病仍然是二型糖尿病患病发和死亡的主要原因。

“糖尿病与心血管疾病的风险可谓旗鼓相当，因为糖友比非糖友并发心血管疾病两倍更高的风险。

遗憾的是，临床上显示单靠血糖控制对心血管疾病的影响不大，因此，其他可逆转心血管疾病风险的积极性管理，如戒烟、控制血压和血糖在心血管疾病风险中扮演重要的角色。

CPG：糖友血压>140/90须治疗

对于二型糖尿病患控制血压方面，临床实践指南（CPG）建议收缩压超过140mmHg和舒张压超过90mmHg是开始高血压治疗的门槛，以达到收缩压介于130至140mmHg及舒张压介于70至80mmHg的血压控制目标。

对于未患有冠状动脉心脏疾病但有中风及糖尿病肾病变的高风险者，可设下收缩压小于130mmHg的目标，但是不能低于120mmHg或舒张压低于70mmHg，以避免‘J型曲线’现像（意即血压降得太低，反而引起风险）。

高血压和糖尿病的关系息息相关，在马来西亚高达76%的糖尿病患同时患有高血压，因此，高血压必须及早发现和治疗，以预防心血管疾病的发生，并延缓肾病变和糖尿病视网膜病变的进展。

不宜结合ACE抑制剂及ARB治疗

研究显示，每降低收缩压10mmHg/舒张压5mmHg可同时降低20%心血管疾病病发、20%冠状动脉病发、40%心脏衰竭、35%中风及15%任何病发死亡风险的发生。

在药物治疗方面，肾素-血管收缩素系统（Renin-Angiotensin System，RAS）阻断剂是二型糖尿病与高血压的一线治疗，不过，我们发现，许多患者需要服用多种药物，包括不同类别的抗血压治疗才能达到理想的血压效果。

无论如何，我们不建议患者采用血管收缩素转换酶（ACE）抑制剂及血管收缩素受体阻断剂（ARB）结合治疗，以免不良事件（adverse events）和高钾血症（hyperkalemia）的发生。

>40岁糖友皆被处方他汀

对于血脂控制方面，患者的首要目标还是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，俗称坏胆固醇），而他汀（statin）是降血脂的一线治疗。

所有年龄超过40岁的二型糖尿病患都会被处方他汀治疗，不管这些患者是否已经达至LDL-C的基础水平。

在2020年的新指南下，控制血脂是根据个人心血管风险组别来加强降低LDL-C 水平，当中包括极高风险组别的动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic Cardiovascular Disease， ASCVD）患者及其他目标器管受损的患者或多重性心血管风险（3种及以上风险因素）的患者。

根据LDL-C管理的建议，极高风险、高风险和中等风险组别者的LDL-C目标分别是低于1.4mmol/L、1.8mmol/L和2.6mmol/L（图一）。如果患者都不属于这些组别，则旨在将治疗前的LDL-C水平降低50%。