主动脉瓣狭窄 血液出不来   TAVI无需开胸 两小时治好“心门”

医句话:

患者年龄是选择TAVI或SAVR的重要考量之一,因为TAVI只能置换生物瓣,却有一定的使用年限,大约过了10年就必须再次置换。然而同一名患者最多重复1次TAVI,因此对于年纪较轻的患者,我们建议接受SAVR和较耐用的机械瓣。这样一来,待他们年纪变大,譬如到了65岁以后,依然有TAVI的微创治疗选择。

“人的心脏有4组瓣膜,分别是位于左心房和左心室之间的二尖瓣、位于右心房和右心室之间的三尖瓣、位于主动脉和左心室的交界处的主动脉瓣,和位于肺动脉和右心室的交界处的肺动脉瓣。

心瓣膜就像是一扇‘活门’,主要的功能是确保血液单向流动。当心室收缩以泵出血液时,主动脉瓣和肺动脉瓣会打开,而二尖瓣和三尖瓣则关闭,防止血液逆流回心房;当心室舒张时,主动脉瓣和肺动脉瓣就会关闭,防止血液倒流回心室。

费力泵血引发心衰

若这些‘门’关不紧,医学上称‘闭锁不全’;若是打不开,则称之为‘狭窄’。那么当我们提及主动脉瓣狭窄(aortic stenosis),是特指左心室通向主动脉的瓣膜口狭窄的现象。

主动脉是负责运送含氧血到身体各处的大血管,若由于某些因素导致主动脉瓣增厚或硬化而没能完全打开,就会造成血液流出困难。由于通过的血流量减少,心脏需更费力泵出血液,负担加重,久而久之就会引发一系列问题,包括心衰竭。

由于是瓣膜结构出现问题,主动脉瓣狭窄的治疗方法是置换而非修补。自1950年以来,外科主动脉瓣置换手术(Surgical Aortic Valve Replacement, SAVR)是治疗严重主动脉瓣狭窄的黄金标准,也是唯一选择。然而,我们看见许多患者病情严重,难以承受开放式心脏手术(简称开心手术)的风险,或是死于手术并发症;有些则是由于手术风险过高而被拒之门外,无法获得必要的治疗。直到2002年以后,我们才有机会通过微创外科手术即经导管主动脉瓣植入/置换术(Transcatheter Aortic Valve Implantation/Replacement,简称TAVI/R)来置换瓣膜。

SAVR能够改善症状和长期存活率是毋庸置疑的,不过这是一项大手术,需要在患者胸口开一个大切口,过程中也需连接人工心肺机进行体外循环,让心脏暂停跳动,医生才能进入心脏切除功能异常的主动脉瓣,并进行替换。患者需要全身麻醉,术后痊愈的时间更长,手术风险包括出血、中风和伤口感染。

在腹股沟经导管植瓣膜

TAVI则是在患者腹股沟处(也可在其他部位)开一道小切口,从股动脉置入导管,慢慢地往心脏推进,在变窄的主动脉瓣处植入一个新的瓣膜。过程中并不需要开胸或暂停心跳,伤口感染风险小、住院短和恢复快是TAVI的优势。当然,所有的手术都存在风险,不过与SAVR相比,TAVI并发中风的风险较低。

目前为止,所有的临床研究的综合分析给我们的印象是,TAVI比SAVR提供了更好的存活率,特别是在高手术风险患者中。如今,医学界更想探讨的问题是,有大部分主动脉瓣狭窄患者被判定为低手术风险,我们能够为他们进行TAVI吗?尤其是TAVI展现了避免大手术的诸多优势,让许多患者倾向于此微创式选择。

另外一个无法回避的问题是,由于TAVI采用的是新技术,所以费用会比SAVR会高1至2.5倍,这或许会让一些患者怯步。无论如何,让大部分重度主动脉瓣狭窄患者接受侵入性更少的手术,是我们的未来目标。以美国为例,由于联邦保险(Medicare)承保TAVI费用,自2016、2017年起展开TAVI的手术总例已超越SAVR。我相信在未来,世界各地也将跟随这TAVI成为主流的步伐。

先天感染老化可致病

主动脉瓣狭窄的导因有数种,第一种是先天性缺陷所致,并不常见,通常在新生儿时期会被发现,不过也有可能出现例外:正常的主动脉瓣有三叶,而一些人天生仅有双叶,称之为先天主动脉瓣二叶瓣畸形。他们可能在年幼时不会出现健康问题,直到成年之后才引起症状。

其次则是源于儿童时期的反复感染A组链球菌(group A streptococcus)引起风湿热,造成心脏发炎和损伤,亦会侵袭瓣膜导致狭窄。由风湿热引起的永久性心脏病变,称为风湿性心脏病(rheumatic heart disease)。不过,随着卫生条件改进,风湿热已很少见。

主动脉瓣狭窄的常见原因和独立风险因素为年龄。随着岁数变大,钙质会逐渐积聚于瓣膜,致使增厚变硬,无法完全开启形成狭窄。据西方国家估计,3%至5%的65岁及以上长者患有主动脉瓣狭窄,而严重者则占约2%。

此外,不受控制的高血压和高胆固醇会增加主动脉瓣狭窄的风险。

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朱锦辉医生(Choo Gim Hooi)
心脏内科顾问


SAVR或TAVI?年龄为关键

主动脉瓣膜狭窄为渐进性疾病,通常轻度和中度患者可以先进行观察,重度患者才需要接受治疗。究竟该选择SAVR或TAVI?我们需要综合各种因素来评估。

开心手术风险的考量之一,临床上有不同分级和计算手术风险的方法,包括年龄、曾进行开胸手术、严重肺部问题和心脏较虚弱等。其他则视患者的喜好和经济能力而定。

欲选择TAVI,其中一个重要考量为年龄。首先,人工瓣膜有两种,分别是生物瓣和机械瓣(金属瓣)。SAVR可置换任何一种,而TAVI只能选择生物瓣膜,因为其柔软特性能经由导管进行传递。然而,生物瓣膜有一定的使用年限,大约在10年上下。

最多只能重复1次

其次,曾接受TAVI的患者,日后最多只能再重复1次TAVI。因此,我们不适合为年纪较轻的患者进行TAVI。举例而言,一名患者在50岁进行了TAVI,那么在他60岁的时候就会因为生物瓣‘到期’而需要二次置换。可是到了70岁,他就没有其他选择了。

对于较年轻的患者,我们一般鼓励采用SAVR以及较‘耐用’的机械瓣。至于年龄至少在65岁或70岁及以上的患者,才比较适合接受TAVI。”

主动脉瓣狭窄4问:心脏超声波可确诊

问1:主动脉瓣狭窄有何征兆或症状?
答:主动脉瓣狭窄的进程非常缓慢,大部分患者在早期或中期不会感到有异状,然而这也是问题所在,即一旦出现症状,患者的预期寿命会大幅度降低,在一些严重情况下可能会猝死。主动脉瓣狭窄的常见症状包括呼吸困难、胸痛、昏厥或近乎昏厥,而心力衰竭也是其表现之一。此外,医生在听诊时也会听到明显的心杂音。

问2:如何诊断主动脉瓣狭窄?
答:主动脉瓣狭窄的确定性检查为心脏超声波(Echocardiogram,ECHO)。ECHO可用于评估心脏结构和功能,包括血流方向、速度、大小、瓣膜开口情况和压力差等,从而确定瓣膜狭窄的严重程度。另一种检查则是电脑断层(CT)扫描,可用于评估钙化程度,但不是第一线检查工具。

问3:TAVI可以重复超过1次吗?
答:我们可以进行瓣中瓣(Valve in Valve,VIV)手术,意即为曾接受TAVI的患者二次进行TAVI,甚至是为曾接受SAVR的患者进行TAVI。这通常可以重复1次。患者曾置换的瓣膜损坏后,我们可通过TAVI进行置换,但是技术上也会变得越来越复杂和具有风险。我们对于多次重复TAVI的经验还很少,所以目前并不建议这么做。

问4:接受TAVI一般多久能出院?
答:非复杂病例通常能在1至2小时完成,一般需要住院5至7天。对于风险较低的患者,甚至可以在术后1至2天内出院。目前一些医疗中心也尝试减少住院时间。有些患者在早上进行TAVI,下午便可回家,这是有可能达到的。相较之下,传统开心需等伤口复原,住院天数至少需1周或10天。举个例子,75岁英国滚石乐队成员贾格尔(Mick Jagger)接受了TAVI后6周,就在推特上传自己展现经典舞步的影片,换做是传统开心手术是不可能办到的。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2021.04.13
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