肌瘤“亲生”肌腺瘤“捡来” 同是宫疾 治疗大不同

医句话:

子宫肌腺瘤临床上经常与子宫肌瘤混淆,尤其是通过超声波检查时看起来十分相似。辨别两者是十分重要的,因为导因与治疗策略完全不同。子宫肌瘤是从子宫壁平滑肌生长出的;而当子宫内膜过度增生,入侵子宫肌壁后在肌层内衍生出新的子宫内膜组织,所形成的肿块称“子宫肌腺瘤”。

“子宫肌瘤(uterine fibroid)是女性骨盆腔中常见的良性肿瘤,好发于年纪较大、未曾生育(nulliparous)、有家族史者及非裔美国人。在美国有40%的38岁以上的女性受影响,而50岁以上的女性病发率为70%。子宫肌瘤也称子宫平滑肌瘤(leiomyoma),顾名思义,是从子宫壁平滑肌生长出的。子宫肌瘤常常是多发的,意味多颗同时存在。

子宫肌瘤可依据生长位置分为(图1):
-肌壁间(intramural)肌瘤:生长在子宫壁的肌肉层里面,占了约90%。
-黏膜下(submucosal)肌瘤:从肌肉层生长出来,往内向子宫腔突出。
-浆膜下(subserosal)肌瘤:由肌肉层向骨盆腔方向生长,往外突出。
-带蒂(pedunculated)肌瘤:子宫肌瘤可以通过肉蒂与子宫连接在一起。

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(图1)

 

子宫异常出血或经血过多

根据2009年采访了8国逾2万名女性《子宫出血与疼痛研究报告》(UBP-WRS),大约有70%至75%患有子宫肌瘤的女性无任何症状,大多也没有被诊断出来。子宫肌瘤的生长被认为与未曾生育(导致雌激素水平上升)或补充雌激素有关。至于出现症状的女性,有58%表现为子宫异常出血,特别是严重出血与经期延长。相比无子宫肌瘤的女性,她们更常会有‘涌出型(gushing-type)’出血,需要使用大量的卫生棉或棉条。另有23.5%者出现性交疼痛(dyspareunia)、痛经和非周期性的盆腔疼痛(non-cyclic pelvic pain)。32.6%女性因子宫肌瘤压迫到邻近器官如膀胱,以致出现频尿、夜尿和偶发性便秘症状。

此外,子宫肌瘤也是导致不孕的主要原因之一,35%的子宫肌瘤患者,因为输卵管峡部(isthmus)变窄,影响精子和卵子运输和移动;或因肌瘤影响了宫腔环境,尤其是黏膜下肌瘤会令子宫腔变形,干扰受精卵着床,影响生育能力。大于6公分或多发性的子宫肌瘤,会影响女性怀孕的几率,或增加流产和胎儿宫内生长受限(IUGR)的风险,有7%的患者因此早产。

检测子宫肌瘤有几种方式,第一种是临床身体检查,虽然大多数人没有任何症状,但是也有不少的患者因子宫肌瘤体积较大,出现肿块效应,占据或挤压邻近器官部位的空间等,譬如骨盆感觉沉重、摸腹部时感觉肿块等。

超声波扫描最常用

超声波扫描是最普遍用于子宫肌瘤的基础检测和评估工具,费用低,有经腹部与经阴道两种方式,多为妇科医生所使用。两种超声波扫描效果相当,可观察卵巢、膀胱、肠道以及动静脉血液流动状况。超声波的敏感度(sensitivity)、特异性(specificity)与准确度(accuracy)分别为60%、99%和87%。其特异性较高,意思是当医生透过超声波可观察到肿块,但大多时候无法辨认子宫肌瘤和子宫肌腺瘤,以及确认真正数量与位置。

想要凭着超声波扫描确诊病情,有时候会比较有挑战性,譬如当肥胖患者的脂肪层较厚,或是子宫位置较深(被膀胱或大肠阻挡)时,可能会干扰扫描结果。我认为大约有30%至40%的患者无法依靠超声波扫描而发现子宫肌瘤,尤其是体积较小的。

此外,临床经验的累积对于操作超声波仪器的医护人员也非常重要,而他们是否受过专业训练,以及所使用的仪器款型也会影响扫描结果。

MRI可分辨  CT检测有限

作为放射治疗科医生,我们主要使用有着高分辨率的磁力共振造影(MRI),在子宫肌瘤检测中,可达86%至92%敏感度、100%的特异性与97%准确度(accuracy)。通过MRI扫描,医生除了可以准确地鉴别子宫肌瘤或子宫肌腺瘤,也能够确认病灶数量、位置与检查子宫周边的结构,通常呈白色的肌瘤是单纯由平滑肌细胞组成;而呈黑色的通常是混合了子宫肌腺瘤。

由于子宫的位置邻近直肠与膀胱等,输尿管(ureter)被错误切开也是子宫切除术的风险之一。因此一些妇科医生在进行子宫切除术之前,也需依靠MRI扫描结果,以预防意外和受伤。

宫腔镜只能切小肌瘤或息肉

至于电脑断层(CT)扫描,它在子宫肌瘤的检测中作用有限,它不能清楚地分辨子宫肌瘤与子宫肌腺瘤。虽然并非最佳的常规筛查工具,但是CT扫描对于癌症分期就非常不同了。另外,CT扫描中所使用的碘造影剂(iodinated contrast)可能有影响肾脏的风险,患者在扫描时也会承受一定的辐射剂量。

宫腔镜检查(hysteroscopy)则是以内视镜通过阴道及子宫颈进入子宫,从而对子宫腔进行检查或手术,可切除体积较小的子宫肌瘤或息肉等。有时候妇科医生为患者进行了宫腔镜检查,才发现子宫肌瘤或息肉太大,无法将之切除。若是通过MRI扫描,其实这些步骤是可以被避免的。

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陈绍发医生(Alex Tang Ah Lak)
血管与介入放射专科顾问



肌腺瘤 子宫内膜异位所致

临床上经常与子宫肌瘤混淆,尤其是通过超声波检查时看起来十分相似,实际上截然不同的是子宫肌腺瘤(adenomyoma)。辨别两者是十分重要的,因为导因与治疗策略完全不同。子宫肌腺症(adenomyosis)是由于子宫内膜过度增生,入侵子宫肌壁后在肌层内衍生出新的子宫内膜组织所致,可分为两种形式(图2):

●局部型(focal):在超声波观察下,形成疑似子宫肌瘤的肿块,称‘子宫肌腺瘤’。
●弥漫型(diffuse):子宫结合带/交界处(uterine junctional zone)增厚肿大。

子宫肌腺瘤常见于30岁以上的多胎(multiparous)女性,引起的症状包括盆腔疼痛、经血过多(menorrhagia)、痛经(dysmenorrhoea)等,有36%至40%与子宫内膜异位有关。31%的子宫切除术(hysterectomy)的样本中发现了子宫肌腺瘤的存在。

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(图2)

 

两者可并存

值得注意的是,子宫肌瘤与子宫肌腺瘤可同时存在。我在临床上曾遇见一名患者,她是44岁的单身小学教师,通过MRI扫描发现,子宫里的肿块中有30%为纯肌瘤、30%为子宫肌腺瘤,另40%则是两者混合在一起,在治疗上较为棘手。

要知道由于子宫肌腺瘤所形成的异常组织,与正常组织没有明确的界线,所以不容易透过手术去切除干净。若女性患有单纯的子宫肌瘤,则有许多方法解决,譬如荷尔蒙药物、子宫切除术、子宫肌瘤切除术(myomectomy) 、子宫动脉栓塞术(UAE)、高强度聚焦超声波(HIFU,又称海扶刀)、射频消融(RFA)、微波消融(MWA)等,但若子宫肌腺瘤占更多,那么荷尔蒙治疗效果会减少。对此,她的唯一选择为UAE,因为无论是HIFU或 RFA等,只适合针对局部一二处病灶,无法治疗混合子宫肌瘤、大范围和弥漫型的子宫肌腺瘤。

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MRI扫描下典型的子宫肌瘤,在造影剂下会呈明亮的螺纹状固体肿块(bright whorl-like solid masses)。患者为40岁未曾生育女性,其肌瘤有18公分大,相当于怀孕14周。
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MRI扫描下的子宫肌腺瘤与子宫肌腺瘤,通常呈黑色。图5子宫交界处不规则变厚,出现弥漫型子宫肌腺瘤;图6混合了弥漫型与局部,可见已形成肿块。


子宫肌瘤1问:0.2%恶化成子宫平滑肌肉瘤

问:子宫肌瘤会发生恶性病变吗?
答:虽然绝大部分子宫肌瘤属良性,但有0.2%的几率转为恶性子宫平滑肌肉瘤(Leiomyosarcoma,LMS)。根据2014年美国食品及药物管理局(FDA)的资料,约有350名被诊断为子宫肌瘤,而接受子宫切除术或子宫肌瘤切除术的女性中,有1人被发现患有子宫肉瘤。美国妇产科医生学院(ACOG)在2014年的特别报告估计,漏诊恶性肿瘤的风险大约是500人中的1人,并指该风险会随着患者年龄和其他特定因素增加。因此,临床上处理子宫肌瘤时,需非常详细地去评估。我认为MRI扫描是非常有必要的,因为一旦发现肌瘤结构复杂,或是肌瘤体积忽然增大,就可以多加留意。若确诊为恶性肉瘤或癌症,就必须将子宫切除,而非仅治疗肌瘤而已。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2021.06.08
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