死亡风险降42% 免疫加标靶 双药攻克转移性肝癌

医句话：

免疫疗法利用人体免疫力量来对抗癌症，包括教导免疫系统识别、攻击特定癌细胞与增强免疫细胞。获得突破性疗法认定的免疫药物atezolizumab联合标靶药物bevacizumab已被FDA批准用于未曾接受全身性治疗的不可切除或转移性肝癌细胞（HCC）患者。与先前的标准治疗方案相比，此联合疗法可将患者死亡风险降低42%。

“肝癌十分常见，是全球癌症死亡的主要原因之一。在制定治疗方案时，医生一般会根据肿瘤类型、大小、数量、位置、扩散程度，以及患者年龄、健康状况与可承受副作用的程度进行考虑。国际主要的肝癌诊断治疗指南中，选项包括：

（1）手术治疗
‧移植
‧切除

（2）影像导引介入性治疗
‧经皮穿刺肿瘤内酒精注射（Percutaneous Ethanol Intratumor Injection，PEI）
‧消融治疗，如射频消融术（Radiofrequency Ablation，RFA）、微波消融术（Microwave Ablation，MWA）、冷冻治疗。
‧化疗栓塞，如经动脉化疗栓塞法（Transarterial Chemoembolization，TACE)、带药微球动脉化疗栓塞法（Drug-Eluting Bead Transarterial Chemoembolization，DEB-TACE)
‧放射性栓塞治疗，如经肝动脉放疗性栓塞（Transarterial Radioembolization，TARE）
‧躯体立体定位放射治疗（Stereotactic Body Radiation Therapy，SBRT）

（3）全身性治疗
‧标靶治疗／酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine Kinase Inhibitor，TKI）
‧免疫疗法

晚期应给予全身治疗

从历史角度来看，只有外科手术和一些影像导引介入性治疗，如PEI、RFA等被认为是有治愈可能性（potentially curative）的肝癌疗法。不过，我们需要摆脱这种传统的分类，虽然其他疗法就治愈率而言没有那么高，但它们仍是重要的治疗方法─不仅仅是缓和（palliative）的，而是有效、对存活率有影响的。

根据2018年欧洲肝脏研究学会（EASL）的肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）临床实践指南，当情况允许且可行，具有治愈可能性的肝移植、肝切除和消融治疗为治疗选择。对于无法切除、巨大或多处局部（multifocal），且没有侵犯血管或肝外扩散的HCC，TACE可作为治疗选择。对于晚期HCC患者，意味着肿瘤已侵犯血管或肝外扩散，应给予全身性治疗。

有一些早期肝癌患者的肝功能良好，部分肝脏仍正常、未硬化等，因而能够通过手术将病灶和受影响组织切除。至于RFA可能是世界上大部分地区最广泛使用的肝癌治疗方法，与MWA相似，医生会透过超声波或电脑断层（CT）引导，经皮肤向肿瘤插入探针，施加高频电流加热以杀死癌细胞。然而，想要达到最好的效果，肿瘤需小于3公分，最多可接受至5公分。

用于中期肝癌的治疗方法包括由介入放射科医生所操作的TACE，是利用血管造影将导管引入肝动脉，针对性将化学栓塞药物注入肿瘤血供的动脉分支，以阻断肿瘤氧气和养分供给令其坏死。

标靶治疗和免疫疗法属于全身性治疗，前者是利用药物选择性地攻击癌细胞，同时限制了对健康细胞的伤害。所谓的攻击，可以是针对癌细胞特定基因、蛋白质，或有助于它们生存和生长的环境。截止2019年，肝癌在标靶治疗方面没有太大的进展，美国食品药物管理局（FDA）所批准的4种标靶药物为sorafenib、lenvatinib、regorafenib、cabozantinib。

获突破性疗法认定

至于免疫疗法有时也称免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors），是利用人体免疫力量来对抗癌症，包括教育免疫系统识别和攻击特定癌细胞，和增强免疫细胞以帮助它们消除癌细胞。截至2019年，FDA批准用于晚期HCC的全身性治疗有2种，分别是nivolumab和pembrolizumab。需要注意的是，这些批准是基于第II期的临床研究而已。另外一款免疫疗法药物durvalumab则于今年头被FDA授予治疗肝细胞癌的孤儿药资格。至于atezolizumab联合标靶药物bevacizumab，它们则获得FDA授予突破性疗法认定（breakthrough therapy designation），用于晚期或转移性肝癌一线治疗。所谓突破性疗法认定，旨在加速开发和审查治疗严重、威胁生命疾病的新药。欲获得此认定资格，初步临床证据必须证明该疗法可能比目前可用的疗法有实质性的改善。

在2020年5月，FDA批准atezolizumab联合bevacizumab用于治疗未曾接受全身性治疗的不可切除或转移性HCC患者，不久后也在欧洲获批作为晚期或无法切除HCC患者的治疗选择之一。获批是基于第三期枢纽性（pivotal）临床试验IMbrave150的发现。与sorafenib相比，atezolizumab联合bevacizumab可将患者死亡风险降低42%，以及将疾病进展或死亡风险（疾病无恶化存活期，progression-free survival）降低41%。

随着此项研究结果的发布，美国国家综合癌症网路（NCCN）和欧洲肿瘤内科学会（EMSO）都已将此联合疗法纳入临床指南建议中，作为晚期肝癌的治疗方法。

ECHO传递肝识 强化医护能力

肝癌是一种复杂的疾病，涉及两种重要且威胁生命的疾病─肝病和癌症，因此多学科治疗团队是至关重要的。

除了基层医疗人员的照护，我们还需要放射科医生协助诊断、外科医生进行手术或移植、介入放射科医生进行消融治疗或放疗性栓塞，以及肝科医生评估、治疗肝硬化或肝病。另外，我们也需要中层医疗人员的协助与支持，特别是在患者需要口服疗法（oral therapy）时。我们应该在多学科团队中讨论病情，以全面掌握和定制个性化治疗方案。

这样的治疗模式不仅出现在西方国家，马大医药中心（UMMC）的肝癌多学科团队讨论已开展超过15年。在2020年3月，我们也开始了社区医疗结果拓展（Extension for Community Healthcare Outcomes，ECHO）项目，以传递肝脏知识（De-Liver）与增强医疗人员的实践能力。

我们会分享和讨论关于HCC的分期、肝病评估、确诊、监测、流行病学的转变和治疗方法等。虽然这并不特别，但是在世界上许多地方还没开始这么做。这么做有助于患者病情，譬如当某个医药中心并没有相关专科医生时，就能够与我们一起讨论如何管理该肝癌病例。”

肝癌1问：3“肝”患者应主动检测

问：出现何种症状时应该要去看医生？

答：肝癌早期症状不明显，不要等到出现症状才去就医，因为这意味着已经到了疾病晚期了。大众需要提升预防肝癌的意识，首先是了解谁可能具有较高的肝癌风险？我们看见许多肝癌是始于肝硬化的，所以也要明白肝硬化的成因，也就是第二点─了解哪些人有更高的几率患上慢性肝病，尤其是B型肝炎、C型肝炎和脂肪肝都是无症状的，因此需要人们主动检测。我想指出3个需要注意的因素：

1）B型肝炎：我国政府自1989年起实施了为新生儿施打B型肝炎疫苗政策，因此1989年之前出生者，应该至少去检测一次B型肝炎，特别是有家族病史者。

2）C型肝炎：主要是通过血液传染，我国最常见的是由于共用受汙染针头而感染的吸毒者。另外，1994年之前在大马曾输血、血液透析者，也会有比较高感染风险。这是因为C型肝炎筛检在1990年面世，而我国在1994年开始全面落实血液的C型肝炎病毒筛检。

3）脂肪肝：最常见的风险因素为肥胖，当女性腰围超过80公分，男性腰围超过90公分，就会提患高脂肪肝风险。其他包括糖尿病，因为他们经常有高血脂问题。

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。