无需狂嗑止痛药 CGRP受体拮抗剂 预防性治疗偏头痛

医句话：

慢性偏头痛患者需要采取预防性治疗，以减少偏头痛发作的次数。传统一线口服药物的效果是可接受的，只是很多时候患者是因为副作用而难以继续，例如体重增加、反应迟钝或情绪变化等。相较之下，新型的注射型药物如galcanezumab副作用较少，且无需每日给药，有效地避免了忘记服药的事件发生。

“头痛可以分为原发性及继发性两种。原发性意即不是因为潜在疾病或生理结构问题而造成的头痛，主要包括紧张性（tension）头痛、偏头痛（migraine）与集发性（cluster）头痛，其中以紧张或压力引起的紧张性头痛最为常见，几乎每个人都有过这种经历。

偏头痛是第二常见的原发性头痛，可影响任何人，但通常好发于女性，大约占病例的70%至80%。另外，偏头痛也较常影响年轻族群，普遍上患者年龄在35岁以下，发病时期大约是在10余岁。不过，长者也可能得到偏头痛，我也曾见过年龄小至9岁的患者。

偏头痛与普通头痛有何差异？首先，头痛是一种症状，可由疾病引起；偏头痛则是一种疾病。普通头痛发生在头部前方、额头周围，一般较为温和和隐隐作痛（dull pressure）。至于偏头痛一般发生在单侧，具有搏动性（throbbing)，像头部在‘震’的感觉，常常是非常严重的头痛，并且影响工作及生活。另外，偏头痛患者也可能伴有作呕、恶心的症状，最为典型的是症状会因光线或声音而加剧。

看见星星闪电发病？20%有前兆

通常偏头痛患者会形容头部一侧剧烈疼痛，甚至会痛得想作呕，有时则是会有先兆（aura）。一个典型的偏头痛会有4个阶段。但不是所有患者都会经历完整阶段。

第一是前驱症状期（prodrome phase），会在偏头痛发作前数小时或数日前发生。患者的情绪可能会有变化，或是感到疲惫，感觉头痛即将来临。其次，大约20%的患者会有发病的先兆，例如看见星星、发亮或闪电等，有些则是嗅到异味。在5至60分钟之后，患者的偏头痛就会发作。

第三的头痛期是疼痛最为严重阶段。偏头痛的定义便包括持续4小时以上头痛，而若没有好好处理，头痛可能会持续至72小时之久。此时，患者会头痛欲裂，经常会影响日常活动能力。当头痛渐渐消退，来到恢复期（postdrome）后，患者会感到疲惫或不适等，而这些症状可能持续至2日。不过，普遍上患者会在一日内经历全部4个阶段。

CGRP分泌过多 脑血管收缩

偏头痛属一种神经血管性头痛，医学上发现主要与大脑内的一种蛋白质─降钙素基因相关肽（Calcitonin Gene-Related Peptide，CGRP）分泌过多或过于活跃有关。神经传导物质CGRP可受光线、味道、声音或体感（somatosensory ，例如不舒服的触感，压到神经线）刺激而分泌，接着造成脑膜上的微血收缩和舒张，而此动作就会引起疼痛的感觉。
或许有人会纳闷，CGRP在人体的作用为何？其实它是疼痛讯息的传递与调控分子之一。感觉到疼痛是人的生存本能，如同手触碰到高温会感到疼痛而移开一样，具有自我保护的作用。只是在偏头痛患者身上，他们的‘本能’更容易或经常被触发，造成CGRP的分泌较多。

50岁以下者失能主因

诊断偏头痛主要是依靠问诊，临床上并未有专门的确诊测试。有时需要通过电脑断层（CT）扫描或磁力共振造影（MRI）以排除继发性因素引起的头痛，例如脑瘤、出血或中风等。

偏头痛的严重程度主要依靠疼痛量表（pain score）和时间长短进行分类。若患者每月有8天及以上的头痛，并持续3个月以上，则归为慢性偏头痛；若少于8天则归为发作性偏头痛（episodic migraine），意即头痛症状来来去去，也比较轻微。

偏头痛是造成50岁以下成人失能（disability）的首要原因。此失能的定义在于患者因严重头痛而被迫请病假，严重干扰工作和生活品质。我的确有许多患者被迫请假，雇主可能会感到不悦，毕竟疼痛是非常主观的，无法用工具去测量。

通常我会请患者形容并与自己曾经历最痛的经验进行比较。举例而言，我会询问曾生育的患者，其头痛的剧烈程度是否与分娩时一样痛？若是男性或未生育患者，我则会让他们将之与牙痛比较。根据经验，偏头痛引起的疼痛通常高达8分以上（0是无痛，10最严重）。

首半年月打1针减发作次数

目前偏头痛未有完全根治的方法，但是可通过药物控制并减少发作次数。治疗药物主要包含急性期及预防两个部分，前者主要是在偏头痛发作时服用以止痛，例如扑热息痛（paracetamol）、非类固醇抗发炎药（NSAID）、麦角胺（ergotamine）和翠普登（triptans）类药物。

慢性偏头痛患者需要采取预防性治疗，一线口服药物包括β受体阻断剂（beta blockers）、抗癫痫药（anticonvulsants）、钙离子通道阻断剂（Calcium Channel Blockers，CCB）和抗忧郁药物。至于注射型药物比较新，包括肉毒杆菌毒素（onabotulimumtoxin A）和CGRP受体拮抗剂（CGRP antagonist）。

Galcanezumab是一种CGRP受体拮抗剂，通过抑制CGRP和CGRP受体的结合，以达到预防和减少偏头痛的发作的治疗效果，适用于慢性偏头痛成人患者。主要优点在具有非常长的半衰期，简单而言药效维持长达35天，才会慢慢减弱。之后，galcanezumab仍会停留在人体内长达3至6个月。

正因如此，galcanezumab在首3至6个月只需要每月注射一次，之后甚至可间隔数月再给药。根据我的临床经验，CGRP受体拮抗剂可明显减轻偏头痛发作次数。我有些患者几乎每日都会头痛，但是在注射之后发作的次数减少至每月一两次。通常患者会给予反馈包括注射后非常舒服，因为终于免受头痛的折磨了。

依从性高副作用低

其实，传统一线口服药物预防偏头痛发作的效果是可接受的，不过β受体阻断剂、抗癫痫药和抗忧郁药物会令人反应变得迟钝，而钙离子通道阻断剂可引起情绪变化。由于需要天天服用，它们会造成患者体重增加。然而，大多数偏头痛的患者是年轻女性，因此就不那么喜欢会变胖的副作用。

相较之下，galcanezumab可能引起的副作用不多，例如注射部位疼痛、敏感和便秘问题。其实注射所造成的疼痛轻微，也没有大家接种COVID-19疫苗那么痛，因为这只是皮下注射而已。至于药物会造成便秘的原因未明，不过我已为逾200名患者注射galcanezumab，目前未有便秘的反馈。另外，哺乳或怀孕的孕妇仍不建议使用galcanezumab。

此外，由于预防性治疗的口服药物需每日服用，忘记服药的事件也经常发生。相较之下，每月注射一次的galcanezumab可提升患者的药物依从性。我通常会请患者在复诊时为他们注射，同时也能监测病情发展。总的来说，虽然注射型药物价格会比口服药物来得高，但是副作用较少，也比较受年轻女性患者的青睐。

偏头痛2问：避免熬夜 减刷屏食物添加剂

问1：能否给偏头痛患者一些建议？
答：虽然有些患者在改变生活作息后仍未能缓解偏头痛的发作次数，但是我们还是建议要有充足的睡眠、避免熬夜、减少屏幕使用时间和阳光直接照射。饮食上若经常摄取含有过多食物添加剂（food addictive）的食物，例如色素或加工食品也容易造成偏头痛。至于营养辅助品如镁（magnesium）的效果等则未有足够医学证据。

问2：可否分享比较难忘的病例？
答：我有一名45岁的女同事，在40岁开始就经常头痛，因为怀疑是脑瘤而照了两次的CT扫描以及一次MRI扫描，都未发现异常。她也担心头痛是因为荷尔蒙失调，然而做了血液测试都显示一切正常。恰好她是一名精神科医生，能够将症状形容得详细，包括单侧头部剧烈疼痛，而且会痛得血压升高，这正是间接性导致的高血压。在服用止痛药后，疼痛的指数从9下降成3或4，但是仍然会有背景性疼痛（background pain），意即隐隐作痛。

其实这些都是典型的偏头痛症状，因此我建议她尝试预防性治疗。她告诉我，在注射galcanezumab后的第五日仍未起效，但是第六天开始偏头痛马上缓解了70%至80%。等到次月注射第二剂后，她的偏头痛在30天内完全没有发作。在注射了第三剂后，我们先暂停以观察反应。因此，偏头痛其实也可能发生在中年时期的。

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