肺炎链球菌疫苗 10价或13价？ 对抗IPD两者不相伯仲

自政府在2020年财政预算案中宣布，将拨出6000万令吉，把肺炎链球菌疫苗（pneumococcal vaccine）纳入国家免疫接种计划（NIP），此疫苗顿时成为了镁光灯的焦点。根据世界卫生组织，每一年全球共有50万名5岁以下的孩童命丧肺炎链球菌，其中大多数来自发展中国家。

虽然肺炎链球菌疫苗早在19年前就已获准上市，但是接种率低落，这和高昂的疫苗费用不无关系。在大马，两岁以下宝宝须要注射4剂肺炎链球菌疫苗，才算是完成整个免疫程序。不过每剂疫苗约300令吉，整个程序估计耗费1200令吉，这并非一般家庭所能负担的。

其实，制药厂每生产一支肺炎链球菌疫苗，全球疫苗免疫联盟（GAVI）就会给予9美元（约37令吉）的津贴，但是为何此疫苗的价格还是居高不下？难道市面上就没有价格更低的肺炎链球菌疫苗供选择吗？这一次，《医识力》远赴比利时的瓦夫尔（Wavre）及里克桑萨尔（Rixensart），直击葛兰素史克（GSK）疫苗中心及研发中心（R&D），实地揭开这重重迷底。

医句话：

芬兰丶瑞典及纽西兰这3个国家的国家免疫接种计划，清楚显示结合型肺炎链球菌疫苗，无论10价还是13价，其实对侵袭性肺炎球菌性疾病的防御功效并无多大差别。由于此疫苗将于明年纳入大马国家免疫接种计划，对国人本身而言，费用已不是最大的焦点，反而政府如何有效运用这6000万令吉的预算，以最低的医疗成本来发挥最大的社会效益，那才是重点。

结合疫苗具免疫记忆幼童适用

肺炎链球菌疫苗可分为结合（conjugate）及多醣（polysaccharide），虽然早在1983年，医学界研发出23价多醣疫苗（PPSV23）供长者接种，以对抗肺炎链球菌，但是多醣疫苗没有免疫记忆力，保护效期短，接种第二剂时还有可能引发低免疫反应。

因此，结合疫苗被应用在婴幼儿身上，因为多醣疫苗无免疫记忆形成，免疫原性弱，婴幼儿因免疫机体不成熟，接种多醣疫苗效果并不理想。

全球首项结合型肺炎链球菌疫苗（Pneumococcal Conjugate Vaccine，PCV）于2000年在美国上市，涵盖7种最常见的血清型肺炎球菌（4丶6B丶9V丶14丶18C丶19F和23F），称为7价疫苗（PCV 7）。10年后，PCV 7增加6个血清型（PCV 7+1丶3丶5丶6A丶7F及19A），变身PCV 13获准上市。同一年，GSK也推出10价疫苗即PHiD-CV（PCV 7+1丶5及7F），在处于较少血清型种类的保护情况下，拉低价格似乎是唯一的竞争优势。在大马，两项结合疫苗的价格差别介于100令吉。

结合型疫苗适用对像为幼童，后来PCV 13也被核准应用于50岁以上的人士注射，其中包括大马，这让长者也能享有更好的抗肺炎链球菌选择。

很多人都会问，两项结合疫苗之间，何者为最佳？是不是血清型愈多，宝宝受此菌盯上的几率就愈低？

抗生素可治 惟後遗症严重

“在90年代，当肺炎链球菌疫苗尚未面市时，许多孩童受到肺炎链球菌感染时，都会以抗生素来治疗，即使投以最合适的治疗，大多数患者即使幸存，但是所留下的后遗症，是他们一生中无可磨灭的印记。

肺炎链球菌是一种革兰氏阳性的链球菌，迄今发现了90种血清型。简单来说，所谓的血清型就是此菌的衣服，不同的血清型，就是穿着不同衣服的链球菌，但是真正具传染力的就只有10至12种。

肺炎链球菌感染可造成侵袭性（IPD）及非侵袭性，前者会引发脑膜炎丶肺炎丶中耳炎及败血症，并带来致命性的伤害。

无可否认，疫苗是对抗肺炎链球菌最好的方法，因为抗生素抗药性的问题，让许多受感染的病童无药可救，但是为何悲剧就是不断在上演？很多人会问，为何药厂不能降低价格，让更多人受惠？

不在GAVI名单 无法享津贴

的确，一直致力于提高贫困地区儿童疫苗免疫接种覆盖率的GAVI，有提供津贴予两间生产PCV的制药厂，但是大马不在名单内，因为毕竟不是落后国家，所以要提高国人的肺炎链球菌疫苗覆盖率，纳入NIP是最好的做法。

举个例子，芬兰于2010年将PHiD-CV纳入NIP。根据一项超过3万名接种此疫苗的婴孩研究，每接种1000名宝宝，就有1人免于受到IPD的伤害，另5人丶22人及200人分别逃过肺炎丶急性中耳炎及抗微生物处方的‘干扰’。大多数的IPD是由肺炎所造成的。

至于10价及13价疫苗，何者为佳？其实最理想的方式，是进行头对头（Head to Head）比较研究，但是这并非易事，不过瑞典的肺炎链球菌疫苗NIP模式，或许可以提供大家一个很好的答案参考。

瑞典人口逾千万，原本是采用PCV 7，后来从2009年10月开始，全国21县转用PHiD-CV或PCV 13，估计已有280万名孩童接种PCV13，200万人接种PHiD-CV。

在2007年，在10万名接种PCV 7丶年龄小于两岁的婴幼儿中，有30人患上侵袭性肺炎链球菌疾病（IPD），不过到了2013至2016年，每10万名接种PHiD-CV的孩童中，7人患上IPD，降幅为73%。

另一边厢，在同样年份丶接种人数及岁数组，对比PCV 7组，PCV 13组有助于降低70%的IPD案例。这两项研究清楚说明，PHiD-CV及PCV13在防御IPD功效上，并没有多大的差别。

纽政府择10价 增其他疫苗项目

另一个重点是，政府如何应用医疗经济效益来选择PCV。我们可以看看纽西兰的NIP运作。2014年，纽西兰政府因为担心血清型19A肺炎链球菌的流行，而决定以PCV 13来取代PHiD-CV。

不过，2015年临床综述指出，无论PCV 13还是PHiD-CV，皆适合纳入NIP。于是，纽政府于2016年开放投标，结果翌年由PHiD-CV胜出。

相比PCV 13，PHiD-CV价格较低，政府把省下的费用运用在其他的疫苗项目，即在NIP加入水豆疫苗，同时把原本免费接种人类乳突病毒（HPV）疫苗的群体（少女）延伸至少年。

这种做法提高了国人的群体免疫（Herd immunity），降低传染病的致死与致残率，发挥了真正的医疗经济效益。”
 

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