旋转肌撕裂严重  手举不起来 RSA疗效更胜半全肩关节置换

医句话:
当一个人的旋转肌撕裂情况严重到无法修复时,他其实不适合进行民众所熟悉的全肩关节置换手术或半肩关节置换手术,反而该选择进行反置式肩关节置换手术(RSA)。

反置式肩关节置换手术实际上是通过改变肩关节的生物力学,使患者得以使用另一组肌肉,即三角肌,来活动其肩关节。这项手术可帮助患者恢复肩部活动能力,让他们恢复日常活动,并提升他们术后的生活品质,其30年术后存活率高达85%至90%。


肩痛无力抬高  小心假性瘫痪

“在我国,当许多人的膝关节或髋关节坏了,无法行走对他们来说是十分困难的事,他们因此都会选择做膝关节或髋关节的关节置换手术。但肩关节呢?一般上,只要他们还有办法从桌上拿起食物放到自己的口中,他们便会觉得没什么大碍,无需特别动手术。更何况如今许多的长者都有帮佣协助他们进行其他日常琐事,即使自己的双手无法举起超过耳朵水平,其实也无伤大雅。

话虽如此,但并非每个人都那么想,这得看个人的生活方式和需求。比方说,有些人仍然希望有更好的生活品质,他们希望维持身体的活跃性,希望自己也能够做点事,包括现今许多长者也会想去做瑜伽或普拉提等运动。或者,有些人并没有经济能力长期聘请帮佣照顾自己的日常起居。

因此,当他们要独立完成以上这些活动时,缺乏一个功能性良好的肩关节,是十分艰难的。

为什么肩关节出现问题时,患者会无法将手抬起?我们得从何谓旋转肌(rotator cuff muscle)说起。

肩关节实际上为一种球窝关节(ball socket joint),由圆形的肱骨头部(humeral head,球)置于肩胛骨中像杯子一样的肩盂(glenoid,窝)中。而旋转肌是肩关节活动最重要的肌肉,由4条肌腱组成,分别为分棘上肌(supraspinatus)、棘下肌(infraspinatus)、肩胛下肌(subscapularis)和小圆肌(teres minor)(见图一)。这4条肌腱,包覆着整个肩关节,协助肩关节各个方向的活动与其活动稳定度。

当一个人的旋转肌撕裂时,这些肌腱便无法正常运作,限制了患者肩关节活动,严重时更使患者无法将手抬起,此情况被称为‘假性瘫痪’(pseudoparalysis)。造成旋转肌撕裂的原因包括创伤、过量的使用(尤其过多的上举动作)与自然退化,因此随着时间的流逝,旋转肌很容易出现撕裂的情况。

换关节肌裂仍在属“白做”
一般清况的撕裂都可以借由手术达到修复的效果,但如果是非常严重的撕裂,就有可能无法完全修复。

当一个人的旋转肌撕裂情况严重到无法修复时,他其实不适合进行民众所熟悉的全肩关节置换手术(total shoulder arthroplasty)或半肩关节置换手术(partial shoulder arthroplasty)。

全肩关节置换是指将整个肩关节全部换成人工的,包括肱骨头的置换以及肩盂表面的置换。而半肩关节置换则只是只置换肱骨头,或,只置换肩盂表面。

但这两个置换手术有一个大前提,那就是患者的旋转肌撕裂情况是可修复的,或,其旋转肌是仍具有功能的。因为患者在术后仍然需要依赖旋转肌来活动肩关节。如果我们给患者换了一个全新的关节,但撕裂的旋转肌依然无法正常运作,那关节置换的手术是白做的,患者的手还是无法抬起来。

 

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图一:旋转肌构造


RSA逆转球窝  以三角肌取代旋转肌

实际上,这类患者还有另一个治疗选择,那就是反置式肩关节置换手术(Reverse Shoulder Arthroplasty,RSA)。

RSA基本上改变了肩关节的生物力学,将肩关节内的‘球’和‘窝’的部分逆转,也就是反过来将‘球’(球状的植入物)置于肩盂表面,而把‘窝’(杯状的植入物)的部分连接到上臂(肱骨近端)。这样反方向置入新的人工关节后,这个全新的关节便能使用另一组人人都有且几乎不会被撕裂的肌肉——三角肌(deltoid muslce)来运作和活动,而不再需要使用旋转肌。

除了不可修复的旋转肌撕裂,RSA的适应症还包括3部分或4部分肱骨骨折、骨关节炎、类风湿性关节炎。


术后抬手90度不是问题

RSA的手术需时约2小时至2小时30分钟,采全身麻醉,非微创手术,也非关节腔镜手术,术后绝对会留下手术疤痕。

患者一般只需住院两三天。术前一天留院进行例行的身体检查,第二天才动手术。术后的那一天会让患者卧床休息,隔天才让他们下床走动并开始接受物理治疗。通常术后1个月便能拆掉手臂吊带,患者就能抬起手来进行日常活动,复原速度很快,待术后3个月便能完全恢复。

我经常告诉我的病人,术后你一定可以将手抬起90度,若可以抬起超过90度则是额外的‘奖励’,但那也必须花时间训练。实际上,能将手抬起90度对他们来说已经非常好了,因为有些人的手在术前是完全无法抬起的。


植入物相容性高  骨松也适合

RSA已在临床上被普遍证实可帮助恢复肩部活动能力,让患者恢复日常活动,提升他们术后的生活品质,其30年术后存活率高达85%至90%。

RSA的手术概念是由法国骨科医生格拉蒙特(Paul M. Grammont)于40年前所提倡。该手术在刚被研发出来时确实存有许多的问题和挑战,其中包括植入物和肩胛骨互相撞击而形成的刻痕(notching)。但40年后的今天,该手术的植入方式和植入物都已经获得巨大的改进,以往的各种问题都得以解决,也大大减少了手术需要翻修的几率或难度。

如今RSA的植入物都属于骨小梁金属(trabecular metal),具有极佳的生物相容性,可以与骨组织相容,因此它也适合植入骨质疏松症患者体内。

 

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查然吉特医生(Charanjeet Singh)
骨科顾问


恢復自理能力  提高生活品质

我必须澄清,我并非在说每个肩关节问题都应该用RSA来治疗。我们还是必须从临床上去了解和评估每一名患者的肩关节功能,同时还得考虑其岁数、是否患有其他疾病、惯用的手为哪只等因素。

比方说,一名患者的肩关节虽疼痛,但手还是能抬起来,旋转肌也还有作用,那就可以考虑做全关节置换手术,而非RSA。但假设一个80岁的长者,肩关节发生多重的骨折,旋转肌撕裂情况严重,如果他想恢复肩关节功能,那他最好使用RSA来治疗。因为你无法期望一个患有糖尿病、经常使用类固醇的80岁长者的骨头能够自行愈合。或者,一名类风湿关节炎患者的关节和旋转肌都严重被疾病破坏了,在没有其他选择之下,他也可考虑使用RSA。

总结来说,我认为这项手术适合那些希望可以独立照顾自己的日常饮食起居、希望可以维持身体活跃性的患者。基本上,这是一个以‘提高生活品质’为主要目标的手术,因为人类的寿命已不断的在延长,能够自己活动、自己生活,对许多人来说都非常重要。”


反置式肩关节置换手术2问:手术禁忌症──三角肌失功能 头部神经损摥

问1:RSA的禁忌症为何?
答:三角肌已经失去功能、颈部神经已损伤。其他的禁忌症与其他关节置换手术一样,比方说糖尿病控制不佳、有多重感染。最重要的是确保患者的三角肌还可以使用。

问2:RSA的手术风险为何?
答:就如其他手术,包括麻醉风险、伤口感染、术后关节脱位等。

 

 

温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录 :曾咏邰.2020.03.07
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