血管通路透析“生命线” 动静脉瘻管感染低 长期洗肾最适合

医句话:

进行血液透析之前,我们需要为病人创建血管通路,才能让病人的血液引流至透析器进行透析再引回体内。其中,血管通路的种类主要分为暂时性及永久性的血管通路,暂时性的为置放血管导管,永久性的则有创建动静脉瘘管或植入人工血管。临床上,动静脉瘘管是最为理想的长期血液透析通路,因为它可以提供足够的血流,且这个通路较不易受感染或形成血块。

血管通路:导管Vs瘻管Vs人工血管

“当一个人的肾脏衰竭了,他需要选择一种适合自己的肾脏替代疗法,来代替肾脏工作,以将体内多余的代谢废物、矿物质、水分给清除掉。目前肾脏替代疗法有血液透析、腹膜透析及肾脏移植3种,须依病况来选择。

今天我们将主要谈谈血液透析以及其血管通路的选择。

血液透析俗称‘洗血’,其作法是将血液引流出体外,经带有透析器(dialyzer,又称人工肾脏 artificial kidney)的体外循环装置,让血液与透析液(dialysate)借半透膜(membrane,又称透析膜)进行水和溶质的交换,借由血液及透析液中的浓度差,血液中的水和尿毒将进入透析液而被清除,随着再将已经净化的血液引回体内。

因此,在进行血液透析之前,我们需要创建血管通路,才能让血液引流至透析器进行透析再引回体内。

血管通路的种类主要分为暂时性及永久性的血管通路,暂时性的为置放血管导管(vascular catheter),永久性的则有创建动静脉瘘管(arterio-venous fistula)或植入人工血管(arterio-venous graft)。

临床上,动静脉瘘管(图一)是最为理想的长期血液透析通路,因为它可以提供足够的血流,且这个通路较不易受感染或形成血块。

因此,一旦决定了未来需要进行血液透析,外科医生会首选在病人身上选择一处适合的部位,将血管的动脉与静脉吻合形成动脉化的动静脉瘘管,每次透析时即可穿刺(两针)此瘘管进行透析治疗,即让血液由其中一支针头流向体外,进入透析器,净化后,血液再由另一支针头流回体内。

动静脉并用 单用效率减

为什么我们需要特别去创建动静脉瘘管?因为在血液透析的过程中,我们一般要求血流量要介于每分钟250毫升至每分钟300毫升来推动整个透析过程,保障血液透析正常进行。如果我们只使用静脉,血流量将不足;而动脉比静脉难定位,不容易穿刺,此外动脉也很容易被损伤。

因此,外科医生会将病人肢体浅表的动脉与静脉进行血管吻合,在动脉的高流量、高压力、高流速的血流冲击下,静脉经过一段时间的成熟,血管壁增厚、血管腔增宽,我们称之为静脉‘动脉化’,形成所谓的动静脉瘘管。

动静脉瘘管的缺点在于它需要6至8周的时间来成熟,术后不能即刻使用。但它使用的完全是病人自身的血管,穿刺后愈合较快,无任何植入物,所以细菌不容易附着,有着感染率最低、使用年限长的优点,手术后皮肤平整,洗澡淋浴都没问题。

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(图一)图片提供:陈佳联医生



动静脉接合点 上肢3处可创建

临床上,常见的动静脉瘘管有桡动脉-头静脉瘘管(Radio-Cephalic Fistula,RCF)、臂动脉-头静脉瘘管(Brachio-Cephalic Fistula,BCF)和肱动脉─贵要静脉瘘管(Brachio-Basilic Fistula,BBF,图二),这些都是在上肢的动静脉接合点。当然,如果有需要,外科医生也会选择创建复杂的血管通路,比方说2至3段的通路设计,甚至包括创建在下肢的血管通路。

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(图二)图片提供:陈佳联医生


为什么会有如此多不同的瘘管通路选择?因为每个病人的血管状况不同,有者天生缺乏某些血管,有者的某些血管已经损坏(曾多次入院吊点滴者)。其他考虑因素包括病人的身体整体情况,像有些心脏衰弱的病人,其血液透析过程必须放缓,即使用较小的动静脉瘘管如RCF来进行,否则病人容易在血液透析过程中感到疲倦,因为其心脏负荷不过来。

在进行动静脉瘘管手术前,外科医生必须使用彩色都卜勒超声波(color Doppler ultrasound)谨慎评估病人的血管状况,选择较粗、较直及较少分支的血管,以减少手术失败率与对血管的伤害。

通常我们会要求病人在术后6周复诊,再使用超声波检查,希望所创建的动静脉瘘管能达到:瘘管直径在6公分以上、瘘管距表皮6公分以内、可用血管长度6公分以上、血流量大于600毫升/每分钟。

瘻管建不成 改植人工血管

若病人表浅血管状况不佳,无法创建动静脉瘘管,则可植入人工血管当动脉和静脉的桥梁,改为穿刺所植入的人工血管来进行血液透析。

人工血管有两种,一是植入在前手臂的环状人工血管(forearm loop graft),二是植入在手臂上的桥状直形人工血管(arm bridge graft),两者的材料皆为属聚四氟乙烯(Polytetrafluoroethylene,PTFE)。

植入的人工血管需要等至少3周才能开始使用,因为要给植入物与体内脂肪有时间相互结合,这样才能减少未来发生各种植入物问题的几率。

当然,人工血管的坏处就是它还是有机会发生细菌感染,因为每次透析前的穿刺都会导致流血,若没有好好照顾伤口就很容易让细菌伺机进入。细菌感染一旦发生,很多时候即使经过治疗,感染还是会复发,导致最终必须通过手术摘除掉整个人工血管,再将新的人工血管植入另一只手,如此病人才能继续进行血液透析,避免体内尿毒过高。

交界处阻塞须“通波仔”

临床上,有60%至70%的病人在使用人工血管进行透析达1年或1年半后,其人工血管与静脉交界处的血管腔会变得狭窄,这是因为植入血管后,血管腔的形态(morphology)发生变化,这使血流发生变化或在血管内引起湍流(turbulence),最终导致血管壁增生。

这时外科医生需要使用特殊的血管扩张气球导管或药物涂层球囊导管导入血管内,把血管缩小的地方扩张,让血管恢复原来正常血管径的大小,使血流通畅,以有效恢复正常的透析血流。然而,这样做并无法解决其根本问题,只能暂时缓解这个阻塞问题,病人可能每6个月到每12个月就要复诊进行另一次的治疗。

人工血管的好处为术后3周便可以开始使用,且术后一样皮肤平整,洗澡淋浴都没问题。

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陈佳联医生(Tan Kia Lean)
血管外科及血管内腔外科顾问


紧急情况 “插颈”洗肾

如果病人紧急需要进行血液透析而其动静脉瘘管还未来得及创建或成熟,或,病人的动静脉瘘管正在发炎无法使用,或,病人暂时性需要进行血液透析(如急性肾损伤病人),则可选择置放暂时性的血管导管(图三)在病人的颈内静脉(internal jugular vein)来进行血液透析。颈内静脉有足够高的血流量来进行血液透析,不像动静脉瘘管需要依靠动脉来带动血流。

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(图三)图片提供:陈佳联医生


可以使用的血管导管有两种,一是非袖边(non cuffed)血管导管,二是隧道式袖边(tunneled cuffed)血管导管。临床上,非袖边导管比较容易置放,但它只可以使用一两周,而且其导管外露,容易感染细菌,须格外小心照顾,不可洗澡淋浴。隧道式袖边导管则埋置在胸腔皮肤的下面,细菌感染率较低,病人只需贴上特别的防水敷贴便可洗澡。

置放导管的一大缺点是,它毕竟是个携带物,会给病人在日常生活中带来诸多的不便和导管脱出的潜在风险。此外,血管导管的另一大问题是中央静脉狭窄和阻塞。长期的导管放置,导管会损伤体内的静脉,受伤的地方在恢复的过程中会发生纤维化,以致中央静脉狭窄和阻塞,静脉回流因此受影响,这可造成上肢肿胀、血液循环不良,最严重可能截肢。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2020.06.23
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