类风湿银屑病关节炎 标靶药直捣发炎因子 病情有效受控

医句话：

骨关节炎、类风湿性关节炎和银屑病关节炎在症状上最大的差异为，骨关节炎引起的疼痛会随着活动而加剧，休息则能缓解疼痛情况；类风湿性关节炎和银屑病关节炎的疼痛症状会在休息时加重，活动关节时得到改善。这类患者的关节内膜里有许多发炎因子，而活动时滑液会比较流通，发炎因子不持续“堆积”在关节，炎症反应便减少。

“顾名思义，关节炎即关节构造里有炎症反应，一般会引起疼痛、肿胀、晨僵或因此影响正常活动功能。关节炎有许多类型，所引起的疼痛也是，可由机械性（mechanical）或炎症性（inflammatory）等机制引起。

骨关节炎（Osteoarthritis，OA，又称退化性关节炎）是最为常见的关节炎，我国40岁以上成年人患病率高达20%之多，大约每5人中的1人受影响。骨关节炎是引起机械性关节疼痛的主因之一，基本上这是一种磨损（wear and tear）过程，随着时间演变而退化，造成关节构造磨损，引起疼痛。

至于风湿科医生主要治疗的是自身免疫驱使的炎症性关节炎，例如类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）。相较OA，RA的患病率较低，世界各地的数据相似，大约每1000人口有5人受影响（患病率为0.5%）。

另外，银屑病关节炎（Psoriatic Arthritis，PsA，又称牛皮癣性关节炎）和僵直性嵴椎炎也属于自体免疫性关节炎。

OA、RA和PsA都会引起关节疼痛。由于是免疫系统异常反应所引起，RA和PsA患者肿胀的情况会较为严重。炎症性关节炎患者的晨僵情况会比较明显，通常通常超过半小时至1小时以上；而OA患者就算有晨僵，一半会在30分钟内缓解。

自体免疫错乱 袭关节亦累全身

三者最大的差异在于，OA引起的疼痛会随着活动而加剧，休息则能缓解疼痛情况。这是因为活动愈多意味着磨损和摩擦越多。反之，RA和PsA患者的疼痛症状会在休息时加重，活动关节时得到改善。这类患者的关节内膜里有许多发炎因子，而活动时滑液（synovial fluid）会比较流通，发炎因子不持续‘堆积’在关节，炎症反应便减少。

此外，OA影响的部位通常局限在关节，而RA和PsA其实属于自体免疫引起的多系统疾病，因此名义上虽然是关节炎，但亦可累及其他部位。举例而言，RA在严重情况下可引起肺部发炎、结疤或纤维化，以及肝脏或眼部发炎；PsA患者最明显的是皮肤会出现红肿斑块（俗称银屑病），指甲和韧带着骨点亦可受影响。

临床上相信RA和PsA患者与遗传易感基因有关，不过并非所有人都会发病，而是在接触到一些后天性环境因素才会诱发病情。目前对于诱因有许多推测，例如调查发现烟民较易出现RA，而吸烟患者的病情相对严重。

工作环境，例如在纺织厂或砂石厂等亦可诱发病情。至于压力则没有那么强的佐证，但是我们知道自体免疫性疾病一旦发作，外在和内在压力的确会令病情反复，例如心理压力也会影响患者对疼痛的认知。

及早服用DMARDs

关节炎主要是经由问诊、临床症状和血液检查等结果诊断。此外，风湿内科医生通常会使用超声波仪器来检视关节内部是否有炎症反应、关节侵蚀与周边组织病变，这有助诊断与评估病情。若民众发现多边关节持续性疼痛和晨僵，且是无明确原因而发作，还有身体发炎症状如倦怠等，就应该及时去咨询医生。

RA和PsA的临床治疗方法有许多重迭性，由于是自体免疫所驱使，所需的一线药物为口服消炎药，包括类固醇或非类固醇消炎止痛药 （NSAIDs）。用药的前提是由医生依据个别情况而定，例如RA患者可混搭类固醇与NSAIDs，但是PsA患者若口服类固醇药物则会令银屑病恶化。

另外，患者需要及早服用疾病调节抗风湿药物（DMARDs）。这些药物主要透过免疫调节的方式来控制发炎反应，延缓疾病的进展。若关节炎长期不受控，患者可能担心的是疼痛或肿胀，然而医生担忧的是关节受侵蚀，造成不可逆转的损害，例如关节变形或失去功能。

举例而言，注射给药的ixekizumab是其中一种治疗PsA的生物制剂。它是一种IL-17抑制剂，可抑制具有促炎作用的细胞因子白介素-17A（IL-17A）与其受体的结合，从而减少炎症反应的发生。对于RA而言，ixekizumab则无效果，而是需要采用如baricitinib的口服JAK抑制剂，通过抑制数种细胞因子的促炎信号，而发挥抗炎作用。

注射生物制剂vs口服小分子药

DMARDs可分为几个类别，分别为传统合成型抗风湿药物、生物制剂（biologics）和口服小分子药物（oral small molecule）如Janus激酶（JAK）抑制剂。一般上，RA和PsA的一线用药相似，主要是采取传统型DMARDs。若需要新科技研发的药物，例如生物制剂和JAK抑制剂就有所不同。

具不良预后因子 须与时间赛跑

考虑到成本效益，费用较低的传统型DMARDs仍属一线疗程，有30%至40%的患者可对1种药物有良好反应，其他则可能需要超过1种的DMARDs。

无论如何，用药需根据个别病情而定，例如一名患者有不良预后因子 （poor prognostic factors），在病发初期就非常严重、多变关节发炎、从X光可见存在关节侵蚀现象，这种情况就要跟时间赛跑，先采取生物制剂或JAK抑制剂是具有可行性的。

这是因为传统型DMARDs起效较慢，药效需要至少2至3个月才显现。相较之下，新型药物属于标靶药物，可针对性抑制引起发炎的因子，让病情快速和有效地受控。举例而言，注射了首针ixekizumab的1个月内，PsA患者的疼痛和僵硬可明显改善。不过，由于不同患者的病情严重性不同，所以不能一概而论。

遵循医嘱 勿自行买药

由于RA和PsA皆由自体免疫引起，DMARDs的作用就是要抑制免疫系统以便不再伤害自身关节，因此无可避免地会让整体免疫力变得弱一些。患者普遍需要担心的副作用为感染风险。至于哪款药物引起的感染风险较高，其实是不一定的。生物制剂和JAK抑制剂会不会因为比较有效，而有较高的副作用也不尽其然。其实最重要的是遵循医嘱，因为医生会了解何种药物最适合你，并且需要监测何种副作用，千万不要自行买药、不复诊或不验血。

总而言之，RA和PsA及早治疗会有更好的结果，且并非所有药物都是昂贵的。虽然关节炎没有所谓的根治（cure）方法，但是患者无需悲观，就好比高血压和糖尿病一样，关节炎有合适和特地的疗程去控制病情，进入缓解（remission）状态，恢复良好的生活品质。”

关节炎7问：要多动免治好关节却肌萎

问1：关节炎需挂骨科或风湿科？
答：其实骨科与类风湿科都有诊断和治疗关节炎患者，因此具有重迭性。骨科属于外科，一般是替患者动手术或置换关节等，因此关节炎患者在需要手术治疗的情况下得向骨科进行咨询；风湿内科则多半是药物治疗或物理治疗等，二者其实有相辅相成的关系。

问2：一个人可能同时患有两种关节炎吗？
答：骨关节炎好发于长者，而自身免疫性关节炎（如类风湿性关节炎或银屑病关节炎）好发年龄是30岁至50岁，不过临床上也有较年轻或年长的患者。与骨关节炎不同，自身免疫性关节炎不是因为退化而引起疼痛发炎。不过，当自身免疫性关节炎持续到一定程度并造成损坏，可引起继发性的骨关节炎；而自身免疫性关节炎患者也可能随着年龄增长而出现关节退化现象。因此，一名患者可合并有自身免疫性关节炎和骨关节炎，然而类风湿性关节炎和银屑病关节炎重迭的可能性很少。

问3：无法根治是否意味着要一辈子服药？
答：我经常劝患者不要有这种念头，而是要将之视为长期疗程，理想上可持续多久便多久。随着时间过去，若病情已进入深度和持续缓解，意即持续2年或以上的无发炎、疼痛、肿胀和关节侵蚀现象，且验血的发炎指数正常，医生可能会与患者讨论减少药物剂量，以减少长期负担。

若问我能否完全停药，这胥视个别情况。通常若患者发病初期就非常严重，且延误了一段时间才就医，治疗上会比较棘手，未来完全停药的几率很小。近年来出现了早期类风湿性关节炎（Early Rheumatoid Arthritis，ERA）的概念，意即能在病情发作最短时间内给予抗风湿药物结合生物制剂的诱发疗法（HIT HARD），将病情带入缓解状态，那么患者较有可能在日后减少药物甚至完全停药。虽然几率并不是非常高，但是早诊断、早治疗，就存在断根的可能性。因此，如今许多国家都有筛检早期类风湿性关节炎的诊所。

问4：下雨会风湿痛是迷思吗？
答：其实这是有点科学依据的。下雨天或潮湿时，关节内膜的滑液流通性减缓，关节滑液因此较为粘稠，对周边的气温及气压会比较敏感、引起不适。因此，长者常说的“下雨关节会酸痛”是有可能的，前提是该关节已退化、磨损或患关节炎，正常关节是不会如此的。

问5：服用钙质等保健品对关节炎有帮助吗？
答：钙质对关节并未有多大的帮助，不过一些特殊族群，例如更年期后女性补充钙质和维生素D有助于骨质密度，但不会对关节有何益处。市面上许多保健品宣称的疗效并未获得临床试验证实，它们也属于保健品而非药物，因此不可尽信。

问6：关节炎可接受针灸或推拿吗？
答：针灸和推拿的确能缓解疼痛，但是能否解决潜在病因则另当别论。若民众觉得对自己有帮助，尝试是没有问题的，前提是了解真正病因。举例而言，关节曾受伤时常会疼痛，针灸或推拿就没问题；然而是自体免疫性关节炎的话，只会越做越疼、越糟糕。

问7：关节炎患者应多休息，少运动吗？
答：其实在关节疾病的调理里，运动非常重要。关节炎患者受到最大的困扰是关节疼痛而不能行动自如，久而久之会造成是关节和肌肉退化。肌肉退化亦会加速骨骼和关节的退化、磨损，因此会形成一个恶性循环。

就算最后将关节炎控制好了，肌肉却已经萎缩，最终也无法行动自如。因此，治疗关节炎后，我们也会鼓励患者保持活跃，除了肌肉强化运动，有氧运动如慢跑也非常有帮助，还能提升平衡和协调性。

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