子宫颈癌非一夜成长 错失癌前病变 切宫除巢代价大

医句话：

消除子宫颈癌主要依靠是疫苗、筛检和治疗的三大策略。以澳洲为例，该国2007年率先将HPV疫苗纳入国家免费接种计划，随后也将男孩也涵盖在内。筛检方面，他们也从传统的子宫颈抹片检查，转向了自行采样的HPV筛检，成功减少子宫颈癌病发率，患者也能够在癌前病变阶段就接受治疗。长此以往，澳洲可能会在10年内成为全球首个消除子宫颈癌的国家。

“众所周知，子宫颈癌主要由主要因为人类乳突病毒（HPV）引起，更具体地说是高危型毒株如HPV16和HPV18。

自2018年起，世界卫生组织（WHO）制定了尝试消除（elimination）子宫颈癌的战略计划。这是一个非常勇敢的决定─与其继续筛检以预防，不如尝试阻止它的发生。基于医学界发现导致子宫颈癌主要病因，加上疫苗的发展，我认为消灭此癌症是有可能的。

WHO：疫苗 筛检 治疗

2020年11月，WHO宣布全球将致力于消除子宫颈癌，定义为每年病发率降至每10万人口低于4人。虽然看起来不易实现，但是我相信只要持续努力是能够成功的，尤其是在大马这种较小的国家。为了迈向这一目标，WHO提出了3大策略，分别是疫苗、筛检和治疗。

首先是提高HPV疫苗接种涵盖率，我们需要让90%女性在15岁之前接种HPV疫苗。目前有111个国家推行15岁以下的女性HPV疫苗接种计划，非常不错，但是还能更好。若要实现消除目标，我认为全球每个国家都应该遵循WHO所提出的计划。

目前我国是在学校推行为13岁女学生免费注射HPV疫苗计划。若她们错过了接种，那我们会设法让他们在15岁之前完成。不过，我们的接种对象仅限女孩。

世界上有40国的HPV疫苗施打对象还包括男性，我亦有让儿子接种HPV疫苗。如果你了解子宫颈癌的病理，就会发现男性可传染HPV病毒给女性，此举能让他们保护自身和伴侣。因此，若我们能为两性接种HPV疫苗会更好。

首批接种者仍具保护力

澳洲在2007年率先将HPV疫苗纳入国家免费接种计划，且在2013年将男孩也涵盖在内。已知大多数引入HPV免疫计划的国家都成功减少子宫颈癌和癌前病变的病发率。目前60%的新病例发生在未大规模提供HPV疫苗接种的国家，例如中国和印度。因此，除非能让这两个大国也向人民提供HPV疫苗接种，否则实践消除子宫颈癌的目标会是困难的。

若未记错，2006年首款HPV四价疫苗问世后约两三年，大马将之纳入国家免疫计划中。目前大马国家免疫计划中主要使用的是二价疫苗。四价疫苗亦进步至九价，能预防9种致癌型HPV病毒，不过它的费用高许多。

另外，HPV疫苗预计可为接种者提供终身保护，因此即便是四五十岁亦能接种。医学界仍持续跟进2000年第一批接种HPV疫苗的女性，发现至今仍有足够的保护力，因此接种者应该无需施打加强针。

增筛检率精准度

WHO所提出的第二大策略增加筛检率和精准度，70%女性至少要在35岁和45岁之前接受过两次精准筛检。

大多人都知晓子宫颈抹片（pap smear）检查，或称宫颈细胞检查（cervical cytology），方法有二，即传统的抹片检查与液态基质（liquid-based）细胞学检查。两者取得子宫颈细胞的方式相同，只是后者不会将细胞涂抹在玻璃片上，而是放到特殊的保存溶液中，之后利用仪器制成超薄的抹片进行判读，准确度较高。

虽然子宫颈抹片检查年复一年地重复进行，但我们也确实意识到它并不能降低子宫颈癌的发生率，更不用说实现消除。当然，病发率上升是多因素造成，一是疫苗接种涵盖率不够高，二是子宫颈抹片检查做得不够多。

我国也欠缺较完整的子宫颈癌筛检计划，通常女性是‘想来才来’，有时医生也没有尽到足够的责任让性活跃的女性定期进行子宫颈抹片检查。虽然我们可提供某些医疗服务，却不是所有女性都易于前来。因此，这中间应该是存在一些障碍，也许我们应尝试不那么繁琐且更为准确的筛检方式？这正是我们讨论进行每5年进行一次HPV筛检的原因。

自行采样送验

正因大多数的子宫颈癌是由致癌性HPV病毒株引起，为何不专门检查该病毒呢？除了次数不那么频密，女性也能自行采样送验。若一些女性无法前来医院，我们也可以通过影片或模板教他们如何采样。这样一来便有望提高女性接受筛检的机会。

澳洲2014年的临床试验COMPASS发现，自行采样的HPV筛检限制减少了子宫颈癌的发生，且提升了发现率（pickup rate）。在筛检中发现异常时，患者便能够更早地接受治疗，而无需等到确诊癌症。澳洲已从传统的细胞学检查转为HPV筛检，加上其推行‘男女皆打’的HPV免疫计划，我相信澳洲会是未来10年，全球首个消除子宫颈癌的国家。

无论如何，不管是子宫颈细胞检查或HPV的基因分型检测，女性只要接受一次的筛检能够降低87%的死亡风险，因为大多数病例可以在为癌前病变阶段就发现。因此，我们应该继续鼓励女性定期筛检，而医学上或许该考虑改变我国进行筛检的方式。

 

90%确诊者应获治疗

消除子宫颈癌的第三大策略，是让90%确诊者获得应有治疗。你我都明白不同的国家地区人民在获得医疗服务方面有不同的限制，例如正规的外科手术、化疗或放疗。大马的医疗水平还不错，我认为能够为宫颈癌患者提供全方位的治疗方式。

治疗方面我未要谈得很细，但是最重要是接受了筛检就一定要知道结果。不幸的是，常常在我询问子宫颈癌患时，她们总说数年前曾接受子宫颈抹片检查，却不知道结果正常与否。医院方面，在判读报告异常后，谁负责联系患者？由此可见，医院的呼叫和召回（call and recall）系统非常重要。

当筛检结果正常，那么女性在1或2年后重复进行子宫颈抹片检查即可；若结果异常，应被转诊至妇产科进行阴道镜检查（colposcopy）。阴道镜是一种类似放大镜的仪器，可以放大影像50倍，有助于观察子宫颈细微的病变。

发现CIN 只需保守治疗

子宫颈癌不是一夜之间形成的，它们会先经历癌前病变，即宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）至I至III的阶段。从CIN 1发展至3通常需要10年，而CIN 3演变成癌症大约需要5年。因此，女性有大约10至15年时间能够发现异常、接受治疗以避免患上子宫颈癌。

阴道镜检查可选择局部或全身麻醉。若发现病灶，医生会进行圆锥状切除活检（cone biopsy）。患者将保有子宫和卵巢等，所切除只有显示CIN的可疑组织。一周后复诊时可确定CIN的级别。完全切除后治疗即结束，日后重复进行筛检就好。因此，这时期的治疗是保守、便宜、风险低且不会失去生育力的。

至于子宫颈癌的治疗方式是外科手术、化疗或放疗。第I和II期子宫颈癌可以接受根治性子宫切除术（Wertheim）。这是一项大约耗时3小时的大手术，具有一定的风险。术后患者可能需要加护病房（ICU）照护。比较后期的子宫颈癌一般是进行盆腔廓清术（pelvic exenteration）。

若错失了发现癌前病变的机会，患者将从一个简单的阴道镜检查和组织切除的治疗，变成需要切除子宫、子宫颈、卵巢和淋巴结的大手术，风险、副作用、并发症和死亡风也有所提高。若淋巴受累，患者术后还需要化疗或放疗，可见费用成本大大提升。既然如此，我们为何要走到这一步呢？”

子宫颈癌1问：勿与滥交划上等号

问1：为何女性定期接受子宫颈抹片检查的意愿不高？
答：作为医生，我也很纳闷为何不多女性定期进行筛检，但若是仔细了解就会发现当中存在许多障碍。首先就是缺乏定期筛检防范意识。我们常说现代资讯触手可及，惟若你询问诊断出子宫颈癌的患者，会得到“根本不知这能提前筛检发现！”的答案。因此，我们需要审视究竟推广方面还有哪些不足。

一些人往往会将子宫颈癌与性滥交划上等号，我们需要致力于消除这种观念。性是人类天性之一，我们无法阻止人们这么做。有些患者的确是单身女性，我们需要她们诚实告知曾有性行为，才能建议适当的筛检。因此，无论结婚与否，只要有性经验，就要在开始后第一年内要进行子宫颈抹片或HPV筛检。

另外，丈夫有时候可以成为我们的最佳合作伙伴，多多鼓励妻子来进行筛检。有时女性不来筛检，也可能是因为丈夫本身不了解筛检的因素。

最后，许多女性是因为对检查过程和结果的担忧而却步。有些则是由于之前不悦的经验，且需要重复筛检而抗拒。因此，医护人员需要受到专业的培训，包括操作和沟通方法。不要害怕检查结果，忽略不会让病灶消失，反而是继续生长，变得严重。

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。