化疗标靶双管齐下 ADC精准锁癌 引爆乳癌细胞

医句话：
近年来，化疗开始应用于术前治疗，有效提升预后。同时，辅助治疗的跃进，也让化疗不再可怕。而更令人瞩目的是，化疗经改造后与标靶治疗合二为一，形成能精准攻击癌细胞的抗体药物复合体（ADC），为乳癌治疗开启新格局。

“化学治疗（简称化疗）向来是乳癌治疗重要的一环。过去，乳癌的治疗多半是先手术，再进行化疗。近年来，化疗有时也会安排在手术前。那么，什么情况下会建议先化疗？又在什么情况下会直接手术呢？乳癌的治疗方案是如何制定的呢？让我们从乳癌确诊开始说起。

确诊乳癌时，首先需要进行活检。除了检测是否有癌细胞，报告还会显示3项重要的受体检验结果，即雌激素受体（Estrogen Receptor，ER）、孕酮受体（Progesterone Receptor，PR）及第二型人类表皮生长因子受体（Human Epidermal Growth Factor Receptor 2，HER2）。

若检验结果为阳性，意味着癌细胞表面带有这些受体，会受到相关荷尔蒙或蛋白质的刺激而促进生长。ER、PR阳性而HER2阴性，称为管状A型乳癌；HER2阳性，无论ER与PR属阳性或阴性，均称为HER2阳性乳癌；若三者皆为阴性，则为三阴性乳癌。这些乳癌类型对治疗方案的抉择尤为关键。

管状A型 化疗反应较难测

管状A型乳癌相对温和，但化疗反应难以预测。若属于第一、二期，肿瘤不大，且未转移至淋巴结，可能会建议直接手术切除，无需先做化疗。

但若肿瘤体积较大，外科医生可能会建议全乳房切除术，许多患者未必能接受，这种情况也可尝试术前化疗（尽管效果难以预测），尽量缩小肿瘤，增加保留乳房的机会。

若癌细胞已转移至腋下淋巴，或评估有较高的转移风险，甚至可能发生扫描无法显示的微转移（micrometastasis），医生也会倾向在术前先进行化疗，以降低扩散风险。

有些管状A型乳癌患者的肿瘤体积与转移风险都属于中等，处于‘灰色地带’，较难决定是否需要化疗。其实，现在已有癌细胞基因检测（genomic test），可用于评估转移风险、复发率，以及化疗的实际帮助，协助医生与患者作出决策。不过在马来西亚，这项检测费用相当高昂。

HER2阳性三阴性化疗佳

HER2阳性及三阴性乳癌相对恶性，转移风险高，但对化疗反应较好，肿瘤缩小甚至完全消失的几率很高。特别是肿瘤体积超过2公分时，通常都会建议术前化疗。

先化疗还是先手术，应由多学科团队讨论决定。乳房出现肿瘤的患者通常先看乳房外科医生，而非肿瘤科医生。过去不少外科医生会直接手术，转介到肿瘤科时才发现，先化疗可能效果更好。如今外科医生接受了更多专业培训，也更了解不同乳癌的最佳治疗策略。

我们医院每周都会举行多学科会议（multi-disciplinary meeting），集合乳房外科、肿瘤专科、病理科与放射科，全面评估每个乳癌个案，制定最合适的治疗方案。

荷尔蒙治疗难取代化疗

目前乳癌的治疗多数仍以化疗为主，许多患者会问：现在不是有多种治疗选择吗？为什么还需要化疗呢？

荷尔蒙治疗适用于具有ER、PR受体的管状A型乳癌，透过降低体内荷尔蒙来减少对癌细胞的刺激。但其需要约3至4个月才起作用；相对地，化疗虽反应较难预测，但有时6周内即可使肿瘤缩小，因此荷尔蒙治疗无法完全取代化疗。

标靶治疗主要针对HER2阳性乳癌，免疫治疗则适用于部分三阴性乳癌。但临床试验显示，这些治疗若与化疗结合，效果更佳。

治疗取决于分期“癌格”

有些患者即使只是第一期乳癌，医生也会建议多种治疗结合，这让患者难以理解。其实，治疗方案不仅取决于分期，也取决于癌细胞的‘性格’，也就是前面提到的受体状况。比如，三阴性乳癌风险较高，即使在第一期也常需更强的治疗。

手术后的治疗原则与术前相同，但会依手术报告调整：若癌细胞已完全清除，只需完成原疗程；若仍有残存，则需升阶治疗，进一步压制。

结合化疗与标靶 HER2阳性迎新契机

提到升阶治疗，不得不提一款在近一两年获美国食品及药物管理局（FDA）批准用于升阶治疗的新药物类别─抗体药物复合体（Antibody-Drug Conjugate，ADC），它相当于把化疗与标靶治疗‘合二为一’。

众所周知，化疗药物就像无差别扫射的机关枪，无论癌细胞还是健康细胞都会一并杀死；标靶药物则像狙击手，只锁定带有特定受体或标志物的细胞。

若证实更有效 或列第一线治疗

抗体药物复合体，顾名思义，就是把抗体和化疗药物结合在一起，抗体会锁定HER2，找到癌细胞后，化疗药物才会在细胞内‘引爆’，杀死癌细胞。

目前的ADC药物只适用于特定类型的HER2阳性乳癌，但针对其他受体的ADC药物也已在研发当中。若临床试验证实ADC药物比标准化疗更有效，未来有可能被列为第一线治疗，取代传统化疗。

止吐升白双辅助 大减化疗副作用

事实上，不必过于害怕化疗，它就像一把双刃剑。以一款被暱称为‘红魔鬼’（red devil）的化疗药为例，因药水呈红色且副作用多而得名，但因疗效显着至今仍被广泛使用。

近年来，辅助治疗的进步大幅改善了化疗的不适。有效的止吐药能预防严重呕吐，大多只会出现轻微恶心；免疫力下降、容易感染的问题，也能靠‘升白针’提升白血球数量。

想爱美 先爱命

脱发则可用‘冷冻帽’减轻，而且头发会在疗程后重新长出，因此我常告诉患者：别因为害怕脱发而错过治疗─想爱美，先爱命！

化疗也可能影响生育，或导致提早绝经。不过，现已有方法可暂时抑制卵巢功能，减少药物伤害，患者也能选择透过试管婴儿（In vitro fertilization，IVF）先行保存卵子。

总的来说，如今的化疗已不同于过去5至10年前，副作用更可控，也没有许多人想像中那么可怕。”

术前化疗先缩瘤 或免乳房全切

“近年来，随着研究成果日益丰硕，医学界发现手术前先进行治疗，对部分患者的整体利益可能更大。于是，乳癌治疗分成了术前治疗（neo-adjuvant therapy）及术后治疗（adjuvant therapy）。

术前治疗一般为6至8次的化疗，约需4至6个月完成。疗程结束后，由于免疫力下降，患者不适宜立即接受手术，通常需等待约3至6周，让化疗药物排清、免疫力恢复后再进行。但医生会注意时间，避免超过6周，否则癌细胞可能会再次活跃起来。

那么，术前治疗的好处是什么呢？无论科学研究或临床实证都证实了，术前化疗能将肿瘤缩小，使患者有机会避免全乳房切除（mastectomy），改为只需进行肿块切除术（lumpectomy），从而保留乳房，这对患者来说绝对是个好消息。

切口小修复少效果更理想

若需进行全乳房切除并重建，切口不仅更大，同时还需要在腹部或背部动刀，取出组织移植至胸部，手术范围更广。而肿块切除术则只需将乳房周边的组织移至缺口位置进行修复，影响的范围更小。

透过术前治疗缩小肿瘤后，切口和缺口的范围都更小，修复时也不需要用太多组织，乳房外观不会过于变形，手术效果因此更理想。

助评估反应 调整后续方案

此外，术前治疗还能用以评估癌细胞对治疗的反应，让医生能更有弹性地制定及调整术后治疗方案。

在接受术前化疗后，若手术切除的肿瘤组织化验显示已没有癌细胞，那么手术后就无需再额外增加治疗，只需完成原有疗程，甚至可考虑降阶治疗，减少用药。但若手术后仍发现有癌细胞，也能及时调整方案，比如加药或更换更强效的药物，以提高患者的存活率。

相反地，如果一开始就先做手术，就无法评估癌细胞对药物治疗的反应。这时只能采用标准化疗方案，无法再加以调整。

对风险较高、本来就需要化疗的患者来说，手术前接受化疗可能是更好的时机。因为手术前身体状况较好，更能耐受化疗；手术后身体较为虚弱，化疗往往会更辛苦。

治疗先行一步 避免延误疗程

在极少数的情况下（2%至5%），乳房手术后可能出现伤口发炎或出血，让患者不适宜立即接受化疗，因为化疗会抑制免疫力，影响伤口愈合。过去遇到这种情况，医生常陷入两难的局面，既不能冒险化疗，又担心延误治疗。但若在手术前已经完成化疗，即便术后伤口出现问题，也不会影响疗程进度。

另外，有些乳癌患者可能怀疑与遗传有关，比如乳癌（BReast CAncer，BRCA）基因突变。这类患者需要接受基因检测，但通常要等6至8周才能拿到检测结果。等待结果的这段时间也能先用来进行术前化疗，避免延误治疗时机。

从切全腋至几颗 淋巴手术亦降级

刚才提到术前治疗有机会让乳房手术‘降级’，从全乳房切除转成只切除肿块，从大手术转为相对小的手术。其实，术前治疗也能帮助淋巴手术降级，把或许需要切除整个腋下淋巴结群，转为只需切除几颗淋巴结。

我们身体内有许多淋巴结，包括乳房周围。过去的做法，会先以超声波（ultrasound）与正子发射断层（Positron Emission Tomography，PET）扫描检查腋下淋巴结是否有肿大的迹象，并确认受到癌细胞侵犯。

若没有扩散至腋下淋巴结，乳房手术时只会一并切除前哨淋巴结（sentinel lymph node），并对其进行活检，检查是否含有癌细胞。

前哨淋巴结 癌细胞“收费站”

前哨淋巴结是最靠近乳房的淋巴结，也是癌细胞最先去的地方，人体约有1至几颗前哨淋巴结。它们就像是癌细胞的‘收费站’，车子过了收费站的关卡就能上高速公路，四通八达，而癌细胞只要过了前哨淋巴结，就能扩散到腋下淋巴。因此，只要检查前哨淋巴结，如果没有癌细胞，代表其他腋下淋巴结未经扩散。

然而，若扫描检查发现腋下淋巴明显肿大，并确认已受到癌细胞侵犯，这种情况需要直接切除整个腋下淋巴。

淋巴系统是免疫系统的一部分，也如同身体的排水、排毒过滤网。若切除整个腋下淋巴结，约有10%至15%的患者可能会出现手臂淋巴水肿，少数人还可能出现手部麻痺等后遗症。

抑制扩散 腋下癌灶或全清除

然而，术前治疗改变了这个局势。现在的做法是，即使在扫描下发现有几颗腋下淋巴结肿大，也无需将所有腋下淋巴切除，因为术前化疗往往能抑制淋巴结的癌细胞扩散，完成疗程后肿大的淋巴结通常会缩小，甚至癌细胞可能完全清除。

在这种情况下，手术时只需切除前哨淋巴结与曾肿大的淋巴结，一并取出做活检即可。若活检结果显示癌细胞已完全清除，就无需切除整个腋下淋巴。这个做法称为靶向腋窝淋巴结清扫术（Targeted Axillary Dissection，TAD），即针对性地仅切除受影响的淋巴结，有助于降低后遗症风险。

早诊早治 及时行动保乳房

总的来说，随着术前治疗与手术技术的进步，许多患者已能避免大范围切除乳房与淋巴结。但更重要的是，若确诊乳癌，千万不要拖延。

早期发现、及时治疗，往往能让手术更简单，甚至保留乳房的机会也更大。相反，若延迟治疗，肿瘤持续恶化，原本可能只需小手术的情况，最终也可能演变成需要更复杂的大手术，风险和后遗症也会相应增加。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。