肾功能指数低于20% 用药有限 调整生活饮食为关键

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现场问题摘录

讲题：守住肾脏，护住心脏！─心肾相煎何太急？
日期：2025年3月2日（周六）
主讲人：马来西亚肾脏科学会主席林仕军教授、肾脏内科顾问方文权医生、心脏内科顾问黄德威医生
主持：饮食治疗师陈依婷

1）肾丝球过滤率（estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）指数是74%，是否属于肾病前期？
答：eGFR为74%（俗称肾功能74%），处于60%至90%之间，是属于慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）第二期。
然而，肾功能与年龄密切相关，人体肾功能一般从30岁开始衰退，并逐年下降约1%。因此，若患者年纪较大，例如70岁，eGFR 74%是可以接受的，这属于正常的生理性退化。但若患者较年轻，则需及时关注，并且进一步评估是否需要采取应对措施了。

2）母亲今年89岁，肾脏功能eGFR剩21%（2月的血液检查报告），平均每月下降一点多。三高指数正常，没有水肿。2023年因大腿细菌感染，服用及注射抗生素近两个月。医生说老人家不适合洗肾，那该怎么办？
答：你母亲属于CKD第四期。然而，是否需要洗肾不是单凭肾功能指数来决定，而是取决于肾脏是否已无法运作并出现相关症状。

肾功能指数主要让医生评估肾功能剩余程度，以便提早为洗肾作准备。当患者的肾病进展至第五期（即eGFR低于15%），我们会建议患者进行瘘管手术，以准备血液透析所需的血管通路。一旦患者出现肾功能丧失的症状，便可开始洗肾，以帮助维持生命。

此外，年龄不是最大的因素。尽管患者实际年龄为89岁，但若生理年龄较年轻，整体身体状况许可，仍可考虑洗肾。最关键的仍是需要评估患者是否已出现肾功能丧失的症状。在症状还没出现之前，只需密切观察，因为洗肾的风险可能大于其益处。

3）我的肾丝球过滤率eGFR指数只有18%至19%，我该怎么办呢？可以避免洗肾吗？
答：eGFR18%至19%属于慢性肾病CKD第四期。若患者尿蛋白含量较高，病情恶化的风险也较高，可能在短期内进展至第五期。

目前能做的仍是调整生活方式与饮食习惯，尽可能维持少盐、少糖、少蛋白的饮食，再搭配酮酸（keto acid）补充因低蛋白饮食而缺失的营养素，并多做运动。

在药物方面，事实上，这个阶段可用的药物相对有限。大多数肾病药物都有使用的下限，若严格遵循用药准则，当eGFR低于20%时，许多肾病药物已不建议使用，只能考虑肾素-血管收缩素系统（Renin-angiotensin System，RAS）阻断剂。

虽然长期使用RAS阻断剂有助于减缓CKD的进展，但此类药物也有潜在风险。初期服用时，可能导致eGFR轻微下降，这并非肾病恶化的迹象，而是药物降低肾脏血流压力而对肾丝球产生的影响。然而，这个现象可能会引起患者的担忧。

此外，RAS阻断剂可能引起高钾血症的副作用，而第四期肾病患者的血钾水平往往已偏高，若进一步升高，可能加重肾脏负担。不同医生对此有不同看法，部分医生考量到这些潜在风险，可能不倾向在肾病晚期使用这类药物。

整体而言，这个阶段可以用的药物十分有限。当eGFR下降至10%时，医生通常会建议患者做好洗肾的心理准备，因肾脏可能随时无法运作而引发相关症状，而需要及时进行透析治疗。

4）如何避免肾结石？
答：肾结石有多个种类，包括尿酸（uric acid）结石、磷酸钙（calcium phosphate）结石、草酸钙（calcium oxalate）结石等。在临床上，尿酸结石与磷酸钙结石较为常见，特别是尿酸结石。这2种结石会在不同的情况下形成。

尿酸结石主要由尿液酸性过高或嘌呤（purine）摄取过多引起。当尿液过于酸性，尿酸便会形成结石。在这种情况下，患者应多喝水、少吃肉及高盐食物，多吃蔬菜和水果，这有助于提高尿液的碱性，减少结石的形成。此外，摄取过量高嘌呤食物，如海鲜、红肉、花生、红酒、冬菰等，也会促使尿酸结石。避免这类食物也能有效降低尿酸结石的风险。

相较之下，磷酸钙结石则完全是另一回事。磷酸钙结石的成因与尿酸结石完全相反，一般在尿液碱性度较高时形成，因此，要降低磷酸钙结石的风险，就要增加尿液的酸性，而非碱性。

因此，若患上肾结石，应该咨询医生并检验结石的成分，才能有效地对症下药。而对于预防肾结石，基本做法就是多喝水、多吃水果及蔬菜。

5）请问含有虎耳草萃取（Saxifraga ligulata extract）草药保健品能将肾石排出吗？
答：这个产品可能有助于增加尿量，从而促进部分小粒结石溶解，使到结石更易排出。

6）肾结石不处理的话，会有什么后果呢？
答：肾结石的严重程度取决于结石的大小。较小的结石通常不会引起输尿管阻塞和肾脏肿大，影响不大。然而，若结石过大，便会影响尿液排出，导致尿液滞留，可能引发肾脏肿胀，这种情况则需要透过手术治疗。

7）做逆行性肾内手术（Retrograde Intrarenal Surgery，RIRS）会有风险吗？
答：RIRS是一种治疗肾结石的手术。每个手术都会有一定程度的风险，然而，若肾结石的问题过于严重，甚至影响肾脏功能，必须透过手术将之移除，否则，肾功能将会因肾结石而持续下降。手术治疗必然是利大于弊。

8）微量尿蛋白应该透过尿液检查还是血液检查来测定？
答：透过尿液检查。

9）如果没有肾脏科，是否可以看泌尿科？
答：这两个科别属于不同的医学领域。肾脏科医生可协助延缓肾功能衰退。若肾功能受损或需要洗肾，也是由肾脏科医生评估与治疗。而在某些情况下，如尿路阻塞、肾结石或肾肿瘤等，则应由泌尿科医生进行相应治疗。

10）已患有糖尿病超过10年的患者，应如何照顾肾脏健康？有什么事项需要特别关注？
答：首要任务是稳定控制慢性疾病相关指标，如血糖、血压等，并按时服药。部分药物具有肾脏保护作用，例如钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂及RAS阻断剂等，建议与主治或普通医生讨论合适的治疗方案。

编按：以上文字内容为医生不足够时间现场回应的问题，事后透过《医识力》版面回答。
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