杨申兴／弟弟拒服药思觉失调症复发能否要求医生强行注射给药？

林芷桑 Lim Chee Suan - 6 April 2024

问：你好。我弟弟43岁，患上精神分裂症的问题有13年。之前有停药两次而再发作，经过父母劝告后重新服药。去年我的父母双双往生了，现在和单身兄弟们同住，我弟弟的病情又再发作，才知己经有两个月没吃药。我和其他哥哥带他复诊拿药，但怎么劝说都不肯吃药。咨询友人，知道这药可以注射，而且只需一个月注射一次。

Q1: 我想问如果弟弟不肯注射，可以要求医生强行给他注射药物治疗？因为弟弟现在己经发展成有时自言自语、一个人在路上行走暴晒、不打理个人卫生、不愿和别人交谈和做一些之前不一样的事情，如去染发、洗脸等。我非常担心会继续恶化。

Q2：还是有什么解决或医治他的方法。

谢谢。

医生解答：

思觉失调症（前译精神分裂症，schizophrenia）的阳性症状（positive symptoms）就包括精神错乱、幻觉（看到或听到不存在的东西声音）、妄想（相信不现实、虚假或严重扭曲事实、混乱不堪的思维方式或言语、不恰当或让人费解的行为）等。

但有些病情，从开始发病或拖了较长时间之后，会出现所谓的“阴性症状”（negative symptoms）（如毫无表情、失去兴趣动、失去愉快的感觉、忽视个人卫生等）、情感症状（如抑郁、不想社交）、认知症状（思考缓慢、集中力记性差、言语障碍等）等。

由于思觉失调症很多时候是一种慢性疾病，因此大多数的病患，就算在阳性症状消失之后，也都需要再服药一段时间（多久须视个别案例而定）。若在还没有完全康复的情况下停药，那么复发的几率是挺高的。而且每一次的严重复发对于患者的脑又会造成新一轮的伤害，换句话说越多次的复发，那么预后（prognosis ）就可能越不理想。甚至有时候就算重新启动之前原本有效的药物也不一定保证可以恢复到以前的状态。因此，防止复发（relapse prevention ）是病患、家属和医生重要的关键的治疗目标。

至于这种疾病为什么会复发呢？原因可以很多，可以是疾病本身的问题，如属于那一种比较难搞的类型（如治疗顽固型思觉失调症，Treatment-resistant Schizophrenia，TRS），或者是药物本身不到位的问题（药物分量不对，或药物不够强，或服食方式不对，如有些药是一定要饭后服食方能有效，或吸收不良，或用药不定时等），又或是外在重大压力的出现而扰乱了原本平稳的情况（如此案双亲短时间内离世，居住环境重大变化）。

就读者来信的案例来说，此前已有两次复发的病史，因此再复发的几率就更高了。哥哥在此案例中是觉得弟弟应该是在停药两个月复发，我本身也觉得应该是有很大的关系。往往在我看过的案例中，最常见到导致复发的原因就是在没医生指示与监督的情况下骤然停药。

无法自理甭说定时服药

很多时候病患是因为对疾病的认知不足、患者可能在病情好转时认为自己已康复，而忽视了继续服药的必要性。此外，一些病患在病情恶化时，会产生严重认知错误、精神错乱，也不会承认他们有病须服药的事实。就像案例所描述，他们生活根本不能自理，更不用谈什么定时服药（也因此导致病情加重而更不能自理服药的恶性循环）。在这种情况下我有几个建议：

与家人商量，并尽快联系他的主诊医生，告知最新情况，根据病史商量并找出最适合的治疗方法。
如果是在有危害到自身（如不食不眠、自残的举动）或他人（如暴力、危险驾驶）的紧急情况下，那家人是有义务和权力，在合格医生的批准下，要求病患接受强制性入院治疗（受认证的医院）。
若没其他更好的办法，在有必要的情况下可以要求相关部门（如救护车、警方）的协助送院接受治疗。
如果患者因为其病情严重而不能每天定时服用药物，家人可以和医生商量，考虑一些替代性的方式。在没其他更好办法的情况，考虑到没能有效治疗所对患者家人可能产生的严重后果（如危害到安全），那注射药物的确是其中一个可考虑的方式。从每2个星期到每3个月注射1次的药物都有。但每个方式都有其利与弊，包括药物有效与否、打针的疼痛、产生不信任感、法理的考量、长期注射可行性，或产生对治疗更加抗拒心理等。
在非紧急情况下，我们也应先取得病患的同意。当然，在很多时侯在病患体验到注射治疗的方便性后也会主动要求转换治疗方式。另外一个方式是液体式的药物或可溶解的药物，但是合适与否、如何用等就与其主治医生商量其利与弊。
一些大型的政府医院的精神科是有类似家访并给予治疗支持的社区服务队伍（community team）。我建议以后在病情适当的阶段，家人可以尝试向院方了解这是否对病患有帮助。

药副作用无法负担药费

此外，在某些案例当中，病患停药也是有其“依据”的，如药物副作用。一些精神分裂症药物可能会产生副作用，例如体重增加、性功能障碍、月经失调、白天昏昏沉沉等严重影响正常的生活。将心比心，患者因此选择停药是可以理解的，但在考虑到骤然停药的风险，我建议对病患或家属应坦白告知其医生以作相应调整或者换药，毕竟现在市面上的选项也不少。有效的双向沟通是可以省略很多麻烦的。

也有些时候，有些患者停止服药可能是因为无法负担药物费用，而且有时候医疗保险也没有复盖这方面的疾病。同样地患者也应该与医生商量，如换仿制药、转政府医院等。当然，若是要得到经济上的援助，家属也可要求医生协助填写表格以便可申请社会福利局（Jabatan Kebajikan Masyarakat）的经济援助。

除了药物方面，如之前所提，我们也须要了解一些外在的因素对复发的影响。其一，父母在短时间内往生，对一个人的情绪打击可想而知，尤其是有慢性精神障碍的患者而言更可能比一般人更难于承受。这种负面的情绪也是可能影响复发的几率。其二，长期与父母同住的生活因为父母离世后须做出重大的改变（如居住环境、与其它兄弟的互动，又或少了父母的叮嘱等）也同样对病情有一定程度的影响。

为什么会在此强调非药物的因素呢？理由很简单，我们谁也不能保证类似的外在压力不会再次发生，因此在他情况稳定后加强这非药物方面的工作，心理健康的建设（如抗压能力训练），改善外在的环境条件等就可能可以降低复发的风险。

稳定后生活安排自力更生

长远而言，若情况可以稳定下来的时候，就可进一步去到“康复”的阶段─现实生活的安排，让他们自力更生，例如鼓励患者开始工作（可以从有提供“支援性”的工作开始），让他们逐渐去面对真实的环境和与并与更多人相处，参与适合的社交活动，甚至设定并努力实现人生目标（如梦想、愿望，甚至是组织家庭）。稳定的生活肯定是减少复发的最佳途径之一。

当然在现阶段，我们也很了解家人本身面对的问题。现今社会压力无处不在，再加上照顾病患，资源的消耗，社会的歧视，情绪的负担等也很快令家人身心俱疲。所以你们也应该为你们所做的努力与付出给予掌声。在此祝福你弟弟早日康复。