一位60岁的糖尿病患者，长期血糖控制不佳，糖化血色素（HbA1c）高达10.2%，已进入第三期慢性肾脏病，尿蛋白指数偏高。卫生福利部南投医院副院长庄宗芳医生指出：“经过讨论后，我们决定调整治疗策略，将其中一种降血糖药物更换为具有肾脏保护作用的排糖药（SGLT2抑制剂）。”

在长达两年多的追踪期间，患者的糖化血色素稳定降至7.2%，肾丝球过滤率（eGFR）由33提升至40以上，尿白蛋白/肌酸酐比值（UACR）也从200降至约102mg/g，蛋白尿情形明显改善。不仅血糖控制获得良好成效，肾功能也呈现稳定甚至略为回升的趋势，成功延缓肾脏功能恶化。

庄宗芳医生提到，透过适当的药物选择与持续的医疗追踪，糖尿病患者的肾脏健康是有机会获得改善的，也提醒民众及早介入治疗的重要性。

微量Vs巨量蛋白尿期

许多糖尿病患者认为只要血糖控制稳定，就不需要太担心其他问题。但在临床上，却常见到血糖看似良好，肾功能却悄悄恶化的案例。庄宗芳医生指出，糖尿病的自然病程中，几乎都会出现肾病变。由于病程进展缓慢，患者往往毫无察觉。如果同时没有控制好血压、饮食，或长期使用止痛药（如NSAIDs），就可能加速肾脏受损，进入“微量白蛋白尿期（microalbuminuria）”。

医句话：
管理慢性肾病是一场持久战，医护人员及患者皆是战役的参与者而不是观众。医生可根据病情给予针对性的治疗包括合适的药物，但亦须患者给予配合，倘若患者不愿配合一切皆徒劳无功。

“在慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）的管理中是否用对药物是关键所在，目前CKD的4大类别药物，分别是第一类为血管收缩素转化酶抑制剂（ACEi）或血管收缩素II受体阻断剂（Angiotensin II Receptor Blocker，ARB）。第二类为钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（SGLT-2i），第三类药物为选择性醛固酮受体拮抗剂（MRA），最后就是类升糖素胜肽-1受体促效剂或类似物（GLP-1 RA）。

公院SGLT-2i推广渐进

目前政府医院主要是给予第一类药物，即ACEi及ARB。至于第二类药物SGLT-2抑制剂已在引进阶段，通常医生须视患者的情况后再决定是否开药，其中的关键是药物的费用不菲，在最合适的药物给予最多的患者的原则下，让SGLT-2抑制剂广泛运用在有需要的CKD患者还需一些时间。

医句话：
慢性肾病犹如我国的公共卫生定时炸弹，何时会爆没人知道。根据最新数据，每7名成人中就有1人患有慢性肾病，及早发现并介入治疗，包括用对药物是关键所在。

“慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）指的是一个人肾脏出现损伤超过3个月，即可视之为CKD患者；它亦可分为两大类，即因糖尿病而引起的糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease，DKD）或非糖尿病所引起的CKD。

两者的差别在于前者就是因多年糖尿病而引起的并发症，至于后者是因其他疾病如高血压、肾丝球发炎、间质性肾炎、多囊肾病或其他自身免疫性或遗传性疾病等如系统性红斑狼疮（SLE）等，或者是因结石（如肾结石）及一些癌症所引起的尿道阻塞，进而引起肾功能长期受损，这些皆属于非糖尿病CKD。

不做体检 CKD初期难发现

问：我今年56岁，女性，患有高血压和糖尿病已超过10年，目前接受定期的洗肾。约两个月前，我的左手做了一个动静脉瘘作为长期洗肾的通道。最近我注意到瘘口附近皮肤有点发红，摸起来也有点热。

Q1: 这样的红肿是否属于正常现象？还是可能出现感染或其他并发症？有什么警讯是我应该特别注意的？
Q2: 除了洗肾护理时的冲洗与消毒，平时我还能怎么照顾瘘管？是否有什么动作或姿势需要避免，以免影响瘘管寿命？
Q3: 有人说动静脉瘘会增加心脏负担，甚至可能导致心脏扩大，这种说法正确吗？我本身心脏功能还算正常，需要额外定期做心脏检查吗？

谢谢你。

 医生解答：

医句话：
糖尿病为大马最普遍的慢性病之一，全国每6名成人就有1人患病，其中40岁以下患者占15%，且多数未察觉自身病情。若未及时控制，高血糖将逐步损害肾脏、心脏和血管，导致洗肾、中风甚至死亡。如今医学界已有4大类药物能有效延缓并发症，但关键在于早期筛查与干预。民众应定期检测血糖，尤其肥胖、有家族史或三高者，更需通过饮食、运动及药物控制，避免器官出现不可逆的伤害及不必要的心肾症候群（CKM）。

“假如把糖尿病（diabetes）视为大马最常见慢性疾病并不为过。根据2023年国家健康与病发率调查（National Health and Morbidity Survey，NHMS）报告，在我国18岁以上的成人，每6人中就有1人为糖尿病患，这也意味着我国糖尿病患病率相当高，位居东南亚前三。此外，从这份报告中也透露另一警讯，那就是糖尿病年轻化趋势已越来越严峻了。数据显示，40岁以下的青少年糖友就占了总糖友的15%之多，当中84%并不晓得本身已是糖友。

医句话：
渐进式腹膜透析善用患者的残余肾功能，采用比标准腹膜透析更低的剂量，减少每日透析次数，为患者带来更多便利。对整体医疗体系而言，也能大幅降低资源消耗，即平均每3名患者节省下来的透析液，就足以额外支援1名患者接受治疗。

“近年来，医学界逐渐推崇一种更灵活且以患者为中心的透析方式，即渐进式腹膜透析（Incremental Peritoneal Dialysis，IPD）。这种方式在治疗初期采用较低剂量的透析处方，随着患者肾功能逐步衰退，再逐步调整至标准剂量。相较传统模式，IPD不仅更符合个体化治疗原则，也被认为对患者身体负担较小，具备更佳的成本效益。

对于晚期肾病患而言，肾脏移植应是优先考虑的治疗方式。然而，并非所有人都能如愿接受移植，若暂时无法进行肾脏移植，透析（俗称‘洗肾’）便成为退而求其次的选项。

腹膜透析应视为首选

在透析治疗中，相较于血液透析（haemodialysis），腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）更具优势。只要患者条件合适，腹膜透析应视为首选。虽然腹膜透析自1980年代已引进，但直到近年才逐渐普及。

医识力现场论坛 你问医生答
现场问题摘录

讲题：守住肾脏，护住心脏！—— 心肾相煎何太急？
日期：2025年3月2日（周日）
主讲人：大马肾脏科学会主席林仕军教授、肾脏内科顾问方文权医生、心脏内科顾问黄德威医生
主持：饮食治疗师陈依婷

1）有尿蛋白的癌症患者，是否能使用酮酸甚至SGLT-2抑制剂呢？这些药物会否影响癌症治疗或患者生存率？
答：你的问题是很常见的，确实现在很多癌症患者也有尿蛋白的问题，不过可以从3个情况来讨论这个问题，第一就是癌症患者同时有慢性肾病（CKD），而CKD是造成尿蛋白的原因。第二种情况就是癌症引发免疫系统的异常反应而导致肾炎，在临床上也很常见。

问：我今年52岁，已洗肾6年，近年开始出现走路和爬楼梯会喘，有时甚至才走几步路就喘不过气，后来找心脏内科做检查，发现除了心脏瓣膜问题外，也确诊心脏衰竭，接下来不能再工作了。

Q1: 洗肾加上心脏衰竭是否没有逆转的可能？
Q2: 请问我接下来还能怎样做？是否坐等时间过？

医生解答：

病人主要有两种治疗选择。第一种是服用更有效的药物，以控制心脏衰竭的症状。第二种是进行心血管照影检查，检视是否存在血管阻塞。若是短段血管阻塞，可考虑进行冠状动脉支架置入术；若多数血管都有阻塞，则需考虑冠状动脉绕道手术。

如果选择进行冠状动脉绕道手术，还可以同时处理心脏瓣膜的问题。了解到病人的身体状况尚好且年龄较轻，这些手术是可以考虑的选项，并非只是坐以待毙。

医识力现场论坛 你问医生答
现场问题摘录

讲题：守住肾脏，护住心脏！——心肾相煎何太急？
日期：2025年3月2日（周日）
主讲人：马来西亚肾脏科学会主席林仕军教授、肾脏内科顾问方文权医生、心脏内科顾问黄德威医生
主持：饮食治疗师陈依婷

1）我的姨婆90岁，医生说两个肾都坏了，但不能透析，为什么会这样呢？是她的心脏负担不了吗？
答：年龄对于透析从来不是问题，而医生评估你的姨婆不能洗肾，可能他考量到病患的身体状况，尤其是心脏病患。透析就犹如一场马拉松，若病患的心脏功能无法完成透析，那医生就不建议病患进行透析。心脏衰竭、血压低、贫血患者都不适合接受透析治疗。

医句话：