130/80为标准 诊间非居家 糖友血压控制 并非愈低愈好

医句话:

目前,在世界各地的医疗指南中,糖尿病患的血压控制标准应为130/80mmHg。多项研究已经证实,若糖尿病患控制好血压问题,可降低糖尿病相关死亡率丶中风风险丶大小血管事件发生风险丶因心血管死亡风险丶全因死亡风险等。基于许多原因,我们应该观察患者的诊间血压而非居家血压,因为患者家里的血压计可能会有故障,有些电子血压计的测量也不够准确。

ARB或ACEI 糖友降压首选

“2016年,我国公布使用的《二型糖尿病管理临床实践指南(第5版)》中,建议糖尿病患的血压控制标准为:收缩压135mmHg,舒张压75mmHg。

该指南建议,当糖尿病患的收缩压持续高于140mmHg,和/或,舒张压持续高于90mmHg,患者就该开始使用药物治疗,并将治疗目标定于 135/75mmHg。该指南同时指,ARB类药物或ACEI类药物这两种降血压药物是糖尿病患的首选。

对于同时患有糖尿病和高血压的孕妇,该指南建议的血压控制标准为:收缩压介于110至129mmHg,舒张压介于65至79mmHg。

美国临床内分泌科协会(AACE)和美国内分泌学院(ACE)的共识报告(ASCVD Risk Factor Modifications Algorithm)则指,糖尿病患的血压控制标准应为:收缩压小于130mmHg,舒张压小于80mmHg。

欧洲心脏科学会(ESC)及欧洲高血压学会(ESH)的《2018年动脉高血压管理指南》以及美国心脏科学院(ACC)和美国心脏科协会(AHA)的《2019年心血管疾病初级预防指南》,两者皆针对糖尿病患的血压控制提出以下3点:

1. 将诊间血压(office BP)控制为收缩压130mmHg,如果能耐受则再降低。
2. 收缩压不应降至小于120mmHg,舒张压则应降至小于80mmHg。
3. 65岁或以上的糖尿病患,如果能耐受,其收缩压的控制目标范围应介于130至140mmHg。

3组对象不同血压建议

此外,美国糖尿病协会(ADA)最新的《2019年糖尿病诊疗标准》则分别针对3组不同的对象,提出不同的血压目标建议。

第一组对象是确诊患有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的糖尿病患,以及,10年心血管风险大于15%的糖尿病患,其血压控制目标建议为130/80mmHg。

第二组对象是10年心血管风险小于15%的糖尿病患,其血压控制目标建议为140/90mmHg。

第三组对象是糖尿病合并慢性高血压的孕妇,为优化长期的产妇健康及减少胎儿生长受损,其血压控制目标建议为:收缩压介于120至160mmHg,舒张压则介于80至105mmHg。

接着,我将以多个研究为例,以证明为什么糖尿病患必须控制其血压。

我们首先来看看血压控制如何影响糖尿病的死亡率。1998年,英国的UKPDS 38试验,将1148名同时患有糖尿病及高血压的患者分为两组,一组患者在试验期间将血压积极控制在144/82mmHg,另一组属对照组则控制在154/87mmHg。在平均8.4年的追踪下,试验结果发现,积极控制组比对照相对降低了32%的糖尿病相关死亡率丶44%的中风风险和37%的小血管并发症。虽然两者的差距只是那10mmHg的收缩压和5mmHg的舒张压,却有如此显著的影响。无可否认,降低血压是非常重要的。

降低舒降压很重要

同样在1998年,HOT试验也将来自26个国家,1万8790名同时患有糖尿病及高血压的患者分为两组,一组患者在试验期间将血压积极控制在140/81mmHg,另一组属对照组则控制在144/85mmHg,结果发现前者比后者相对降低了66%的因心血管疾病死亡风险。

除此之外,HOT试验也有另一个试验终点,就是评估3个舒张压(诊间血压)控制目标,其中包括控制于80mmHg丶85mmHg和90mmHg,分别观察这3个控制目标与高血压患者心血管疾病发病率和死亡率之间的关系。

结果发现,将舒张压控制于90mmHg的组别,其主要心血管不良事件(包括心肌梗塞丶中风丶和所有因心血管疾病死亡)的发生率为每1000患者年有24.4例。将舒张压控制于85mmHg的组别,其主要心血管不良事件的发生率为每1000患者年有18.6例,而将舒张压控制于80mmHg的组别的发生率则为每1000患者年有11.9例。这项研究强调了降低舒张压的必要性。

收缩压120 中风降不良事件增

现在我们再来看另两个试验,ADVANCE BP及ACCORD BP。

ADVANCE BP试验人数达1万1140,同样分为两组,积极控制组通过药物治疗将血压控制在136/73mmHg,对照组的血压控制则为141.6/75.2mmHg。研究结果显示,通过药物控制血压的积极控制组比对照组相对降低了9%的大小血管事件发生风险丶14%的全因死亡风险和18%的因心血管死亡风险。

ACCORD BP试验则旨在探讨将二型糖尿病患的收缩压降低至小于130mmHg的可能性,因为这个血压控制建议曾列在美国的JNC7高血压指南(the Seventh Joint National Committee hypertension guideline)里头。该试验人数达4733,同样分为两组,积极控制组将收缩压控制在120mmHg,对照组的收缩压则控制则介于130至140mmHg。

研究结果显示,将收缩压积极控制在120mmHg,并无法有效降低因心血管疾病死亡风险丶非致命性心肌梗塞风险丶非致命性中风风险。虽然其中风风险相对降低了41%,但这个试验同时发现有很多的不良事件发生于积极控制组。

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罗哈娜教授(Rohana Abdul Ghani)
玛拉工艺大学内分泌内科顾问


3统合性分析低收缩压效益

接着我们来看看3个统合性分析(meta analysis,系统性文献回顾的方法之一)。

第一个是来自医学资料库Cochrane的一项关于糖尿病患血压控制目标的统合性分析,该分析指,较低的收缩压,比如小于120mmHg,可以稍微减少中风的发生事件,但其他严重不良事件的发生率则会显着增加。

第二个统合性分析来自《英国医学期刊》(BMJ),该分析指,如果收缩压低于140mmHg,中风的风险会降低,而任何低于130mmHg以下的收缩压,目前仍不知道其是否真的有益处。

第三个统合性分析来自国际高血压学会(ISH)和欧洲高血压学会(ESC)联合出版的《2017年高血压期刊)。该统合性分析共分析了81个随机对照试验,分析对象包括6万1772名糖尿病患以及19万1353名非糖尿病患。该分析总结:与过去的建议相反,将收缩压降低至130mmHg以下,对糖尿病只有一点点的益处,或几乎没有进一步的益处。然而在非糖尿病患身上,若收缩压低于130mmHg,他们将持续获益。该分析也指,无论是糖尿病患或非糖尿病患,降血压治疗能显著的降低心血管疾病的发生风险。”

糖友血压控制2问:为何诊间血压偏高?

问1:现今有这么多关于糖友血压控制的指南,实在令人混淆和困惑,可否请您简化地告诉我们糖友的血压控制目标应为多少?
答:应控制在130/80mmHg,且是诊间血压。

问2:为什么是诊间血压(office BP)而非居家血压(home BP)?尤其我们都知道很多时候诊间血压是会偏高的?
答:是的,根据看诊经验,许多的患者都会告诉医生他们的居家血压实际上比诊间血压来的低,显然其原因是他们在看诊时会比较焦虑。但还有两个观察是非常重要的,第一,患者应该在早上就服用了降血压药物,许多患者会说我来看医生前断食了,所以我没有吃药。另外,基于许多原因,患者家里的血压计可能会有故障,有些电子血压计的测量也不够准确。我鼓励患者到住家附近的药房检查血压,或者把血压计拿去校准。

我们知道有时血压的量测会有变异,但只要大多数时间患者的血压是控制在130/80mmHg以下的范围内,便可以接受。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2020.02.27
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