确诊肾病后不想洗肾换肾   先从生活着手 积极改变最重要

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医句话:

我在临床上看过许多成功延迟的时间例子,甚至有一名约50岁的患者,通过悉心照顾、零可见低蛋白饮食搭配酮酸治疗,10年以来一直将肾功能维持在6%至8%,至今没有走到洗肾这一步。这些案例的确能为新确诊CKD患者带来希望,但更重要的是本身需尽全力去尝试,而非什么也不做。虽然如此,我常对患者说:“没有所谓正确或错误的答案。”无论是选择当下享受食物,准备好更早地开始洗肾;还是能够接受低蛋白饮食,对于能够延迟或避免洗肾而开心,都是每个人自己的选择。

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“当一名病人被确诊患上肾病后,首先我会告知是‘暂时性’的急性肾损伤(Acute Kidney Injury,AKI)或‘长期性’的慢性肾病(Chronic Kidney Disease,CKD)。两者非常不同,大部分的AKI若能及时诊治,通常是能够康复的;至于CKD则是不可逆转的疾病。接着我会提及病因,让患者知晓他的CKD是由于糖尿病、高血压、药物或肾丝球肾炎(glomerulonephritis)等因素所导致。

由于CKD早期没有明显症状,临床上确诊者大多在第3期以后。不过我通常不会特别告诉患者分期,而是会以肾脏功能之百分比取代,譬如一名健康者的肾功能为100%,而患者的可能只有60%,这样更为浅显易懂,在日后的追踪治疗上,也更容易比较肾功能下降的速度。其实此百分比就是临床上所使用的肾丝球滤过率(eGFR,单位:ml/min/1.73m2)。若患者想了解CKD的分期,我会这么说:

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那么是否立即就得接受透析治疗(俗称洗肾)呢?不,只有当肾功能减退至20%以下,才会开始准备通过洗肾以维持正常代谢。一个人距离洗肾还有多久需视多种因素。若是因为一些疾病如多囊性肾病变(polycystic kidney disease),肾脏出现多个囊肿,就可能无法避免洗肾;若是糖尿病性肾病,即便确诊时肾功能仅60%,只要根本病因控制良好,并且积极配合治疗与控制饮食,避免洗肾的几率是很大的。

我在临床上看过许多例子,甚至有一名约50岁的患者,通过悉心照顾、零可见低蛋白饮食搭配酮酸(keto acid,或称酮酸胺基酸)治疗,10年以来一直将肾功能维持在6%至8%,至今没有走到洗肾这一步。这些案例的确能为新确诊CKD患者带来希望,但更重要的是病患本身需尽全力去尝试,而非什么也不做。好比想要打开一扇门,你需要站起来、走过去,而非静坐着期望门为你而开。

无戒口者 肾衰最快

那该怎么做呢?首先需要改变以往的生活方式与习惯,尤其是采取低蛋白饮食。这些转变的目标,第一是为了减缓肾功能的退化,延迟或避免洗肾;第二则是尽可能维持身体健康,改善生活品质。为了让血糖、血压和胆固醇水平得到良好控制,患者需要采取健康饮食(包括低盐、低饱和脂肪酸、高纤维及足够的热量),同时减少食物中摄取的蛋白质量,以减轻对肾脏的负担。同时我会建议补充酮酸及适当的维生素,以维持良好的营养状态。

若患者无法控制口腹之欲,那么酮酸治疗不会起到多大的作用。因此,我通常会建议患者先尝试几周的低蛋白饮食,看看是否能够适应这样的转变,才开始搭配酮酸治疗。许多人会坦言太难了、真的做不来,我不会因此说出一些严厉的话,或是强迫他们必须按照医生指示去做。不过,我一定会将所有事实(facts)如实告知。

打个比喻,若我有3名一模一样状况的CKD患者,那么能够采取低蛋白饮食并补充足够分量的酮酸的A,将会是最后一个需要洗肾的;至于平日里会吃一些喜欢的食物,从中摄取到蛋白质,补充的酮酸分量较少的B,需要洗肾的时间会比A早一些;若是没有回避蛋白质,像以往一样正常饮食(没有补充酮酸)的C,肾功能将下降得很快,洗肾的日子也会是最早的。

在现今时代,有透析治疗方法(血液和腹膜透析)的存在,即便是末期肾病患者,理论上也不会因肾衰竭而死亡。我经常对患者说,没有所谓正确或错误的答案。无论是选择享受食物,准备好更早地开始洗肾;还是能够接受低蛋白饮食,对于能够延迟或避免洗肾而开心,都是每个人自己的选择。

肾功能跌破20% 建廔管“备战”

一般在接受长期的血液透析之前,患者需接受动静脉廔管(fistula)手术,将动脉与静脉结合形成血管通路,在每次‘洗肾’时穿刺此廔管即可。由于廔管的成熟至少需要4周以上,所以需要提前做好。

根据经验,几乎没有患者在听到需要建立动静脉廔管时,能够坦然地接受。其实不必惊慌,我们只是预备而已,并非马上就会将人送往洗肾中心。通常当肾功能少于20%时,我们便会告知需要建立廔管,好让患者能够做好心理准备。

即便是肾功能跌至15%或甚至10%,患者也尚未需要洗肾。只是为了以防万一,最好是先将廔管准备好,譬如当CKD患者因为某些因素导致AKI或严重感染等,肾功能会暂时性下降,那么这段时间可能需要透析治疗。若能使用手臂上的廔管,就无需在颈部置放临时血管导管了。待他们从AKI或感染痊愈,肾功能水平回升,就可以停止洗肾了。当然如果患者患有晚期肾衰竭,他仍得继续洗肾。

小心吃加酮酸 末患推迟洗肾4年

我有一名糖尿病肾病变女患者,肾功能只有8%至9%,也早已准备了廔管,却成功将洗肾的时间延迟了4年。要知道糖尿病患是最难维持肾功能,与非糖尿病性CKD相比,她们的肾功能下降速度更快。

这是因为她本身十分积极,采取了‘零可见蛋白饮食(zero visible protein diet)’,意为任何肉眼可见的蛋白质都不会食用,同时每日补充12颗酮酸与其他维生素。因此,她整个人看起来十分健康,即便在街上巧遇,你也绝对不会想到她是一名CKD末期患者。

可惜的是,她因为反复的泌尿道感染(Urinary Tract Infection,UTI),其中一次延误了治疗时机,因而开始需要洗肾。由于CKD会降低免疫系统功能,所以患者会更容易受到感染。若不及时治疗,即便是轻微感染也会令已受损的肾功能下降。其实,无论是肺炎、骨痛热症、蜂窝组织炎(cellulitis)或是身体哪个部位的感染,即便发生在健康者身上,若很严重,都会影响肾脏功能。

无论如何,她的经历证明了只要通过控管饮食与补充营养,CKD患者一样可以将健康状况维持得很好,而洗肾所延迟的时间是以年份来计算的。至于无法控制饮食的患者,我们可以很清楚地看见其肾功能下跌的速度之快,是以月份在计算的。

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傅秀梅医生(Foo Siu Mei )
肾脏内科顾问



仅低蛋白饮食 长期营养不良

在大约20年前,酮酸药片刚面世时,仅少数患者能够承担费用而采用。临床上确切观察所得,若患者长期维持低蛋白饮食,会出现营养不良的状况,而搭配酮酸治疗的患者则有明显的不同。

我通常会这么解释─肉、鱼、蛋或豆类中的天然蛋白质,在经过人体消化后会分解成含氮废物(如尿素、尿酸或其他酸性物质等),而肾脏则负责处理这些废物和毒素。酮酸则是特别研发给CKD患者的‘特别蛋白质(不含氮的蛋白质)’,这些蛋白质不会产生废物和毒素,还能在人体内‘回收使用(recycle)’。因此,酮酸有助于患者在补充每日所需蛋白质,维持营养状况同时,减少含氮废物的产生和肾脏的负担,达到一个平衡点。

根据每5公斤体重服用1颗酮酸计算,一名成人平均每日需要补充9至12颗的酮酸。惟我可以坦白地说,许多患者无法负担全剂量,选择了每日服用6至9颗。不过能够真正将肾功能的‘寿命’数以年计地延长的,低蛋白饮食搭配足够剂量酮酸还是关键点。”

慢性肾病4问:夜间频尿 肾病最早征兆

问1:对于想尝试坊间宣称能“护肾”的草药的患者,你有什么意见?
答:传统草药有好有坏,问题是你我都不懂得分辨,贸贸然地尝试是一场大赌注。临床上曾有些原本状况良好的患者,在服用草药后,肝脏或肾脏反而出现了问题。在没有特别给予治疗,只是要求停止服用后,患者的状况就得到缓解了。因此,我建议大众不要随意尝试偏方,另外也要避免长期服用止痛药。

问2:哪些人不适合酮酸治疗?
答:一般上与其他药物一样,若出现过敏反应需停止服用。另外,由于酮酸药片含钙量高,高钙血症患者可能不适合服用。一些患有遗传病如苯丙酮尿症(phenylketonuria)者,由于氨基酸的代谢能力紊乱,不宜服用酮酸。不过这些例子都非常罕见,目前为止我未碰到不能补充酮酸的患者。

问3:酮酸治疗对AKI患者有效吗?
答:不确定有无确切的研究,但我本身会视AKI患者的个别情况去建议。AKI的最佳复原期为首3个月,若患者健康状况良好,可在这期间采取低蛋白饮食搭配酮酸治疗,以最大化地恢复肾功能。一些AKI患者并未特别注意病情,在3个月后才发现肾功能没有回到从前的水平,此时再来努力就已太迟了。此外,若AKI未给予照顾或治疗,持续超过3个月的话可能会发展成CKD。

问4:大众该如何预防CKD?
答:1) 谨记此点:当肾脏出现问题,最早的征兆是夜间频尿(每晚需起床1至2次去排尿)。当然,夜间频尿还有其他原因,例如糖尿病,前列腺疾病,尿道感染等。2) 若发现自己有糖尿病或高血压等健康问题,一定要很好地照顾与控制,避免恶化至影响肾脏。3) 最好是尝试避免服用传统草药和止痛药。4) 无论是年轻或年长者,每年都该进行1次体检,未必要全身检查,简单的尿液和血液检查即有助于揪出一些早期迹象。特别是青少年与年轻人,常见的肾病导因为肾丝球肾炎。由于肾脏过滤能力出现问题,因而会有血尿和蛋白尿等症状,早期检测可通过验尿测出。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力 · 笔录:杨倩妮 · 2020.08.31
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