角膜移植 从16针减至3针 无需大手术 只需置换病变层

医句话：

传统角膜移植需要将5层角膜组织全部置换，但是并非所有角膜病变累及全层。随着医学的进步，患者如今可根据病情需要，只置换病变部位，保留其他健康角膜组织，从而减少术后并发症和排斥率。

“角膜是眼球最前方，像玻璃一样清澈透明的膜。若眼睛是一部相机，角膜便是有着聚焦功能的镜头，让人们能够看见清楚的影像。当角膜受到感染、外伤或病变变得浑浊时，会造成视力不良甚至失明，而角膜移植便可协助重建视力。

角膜由5层结构组成，分别是上皮层（epithelium）、鲍曼氏膜／前弹力层（Bowman's layer）、基质层（stroma）、德斯密氏膜/后弹力层（Descemet's membrane）以及内皮层（endothelium）。当中基质层占了角膜厚度约90%，而前弹力层与后弹力层皆是是无细胞（acellular）的薄膜。

传统的角膜移植为‘穿透性角膜移植术（Penetrating Keratoplasty， PK）’，意即将全5层角膜组织替换，而术后可能造成高度散光或是较高的排斥率。由于并非每种角膜病变累及全层，随着医学的进步，大约10至20年前出现了‘层状角膜移植’，患者可根据病情需要，仅更换病变部位的角膜。

内皮层排斥反应居多

对于角膜内皮细胞健康，而角膜上皮层或基质层部位病变的患者，譬如圆锥角膜或是感染后造成的角膜疤痕，适合接受‘前角膜深层移植术（Deep Anterior Lamellar Keratoplasty， DALK）’，置换90%的基质层，留下底层组织作为移植床。

若是病变局限在内皮层，譬如角膜内皮失养症所导致，则可选择‘后弹力层剥离自动化角膜内皮移植术（Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty，DSAEK）’或后弹力层角膜内皮移植术（Descemet’s Membrane Endothelial Keratoplasty，DMEK），以捐赠者的内皮层取代，保留自身大部分健康正常的角膜组织。

PK迄今已有百年以上历史，手术技术成熟，移植成功率在90%，虽然排斥风险较低，仍存在一定几率。这需视患者角膜组织的基本病理，反应程度轻重不同，排斥反应发生率约在5%，有时可达50%，其中以内皮性排斥反应居多。

角膜移植的排斥若发生在表皮层或基质层，仍属可控制范围；若发生在内皮层可能会令角膜肿起，产生不良影响，损害较大。DALK最大限度保留内皮层这排斥最容易发生的部位，降低了移植排斥而导致失败的几率。

PK  DALK  DSAEK三分天下

由于PK完全用使用供体的角膜组织替代，破坏了眼球的完整性，供体角膜与受体本身的眼球细胞存有空隙，未必能百分之百贴合。一旦意外遭遇外力，可能会造成角膜瓣裂开，甚至失明等严重后果。DALK仅替换了角膜前部分，保留了自身的内皮层，相当于仍留有一层作‘保护’，相较之下保持了较好的角膜结构完整性。

此外，接受DALK的患者恢复时间也短于PK。移植后的拆线时机视角膜愈合情况而定，一般进行PK的患者需至少1年，而DALK通常在术后9个月便可拆线。

至于术后视力恢复程度需视患者病因，PK或DALK治疗效果不相伯仲，费用也相近。因此若患者角膜内皮细胞仍健康，一般会建议选择DALK，而这也是手术的先决条件。

虽然如此，PK仍有不可被取代之处，一旦发现患者角膜疤痕太深或内皮层太薄，医生可在进行DALK中转为PK，所以我们会在术前告知患者，DALK作为理想手术方案，若有任何突发状况，医生可临时更换手术方案。

目前进行角膜移植的患者，PK、DALK和DSAEK各占三分之一。至于何者为最佳方案，仍须医生判断并与患者讨论后决定。

DMEK难度高惟恢復快

目前在临床上针对角膜内皮细胞层移植有两种技术，分别是DSAEK及DMEK，前者在移植时仍会带有供体的一些基质层；后者仅移植后弹力层和内皮层。

简单地说，DSAEK移植部分比DMEK略厚，所以会带有一些硬度（rigidity）；DMEK需要处理组织较薄，植入时容易翻卷或浮起，可能会令组织损坏，需要更精确的技术，术中并发症风险也高一些。

因此，通常提供DMEK的医院本身也拥有眼库。虽然操作难度较高，但成功移植后患者的视力恢复更快。

至于我则倾向于安全性较好及容易操作的DSAEK，尽可能降低移植失败率，以免患者需要额外的角膜供体。

缝太多针加剧术后散光

DSAEK经由小伤口移植进入患者眼内，再注射空气支撑在角膜后方，因此患者术后需躺平至少24小时或48小时，通常在两个月后便能拆线。

角膜移植需要在眼睛上缝针，无论是PK或DALK都无可避免，一般需要16针或是360°的连续缝线，而术后散光问题与此有关。由于角膜弧度不再是完美的球面，光线进入眼睛后便无法聚焦在一个点上。

由于DSAEK伤口小，一般只需缝2至3针，更保留了较完整的眼球结构，因此减少了角膜散光或风险造成的并发症，视力恢复也更快。日后因意外撞击导致角膜瓣破裂的可能性较小。

研究也指出，DSAEK出现移植排斥的几率比PK更低，因此若病情允许，我会建议患者选择DSAEK为首要治疗方案，保留自身90%正常的角膜组织。

角膜不含血管 移植排斥率低

角膜本身不含血管或淋巴，属于免疫赦免（immune privilege）部位，无需血液配型，移植后排斥反应较低，所以手术总体成功率很高（逾90%）。

不过，无论是PK、DALK还是DSAEK都有手术风险，譬如有角膜新生血管（Corneal Neovascularization ，CNV）的患者，可能出现移植排斥风险。当新生血管长入角膜，那么许多免疫细胞便能出现在角膜，诱发排斥反应。

此外，潜在疾病的复发也会令角膜再次损坏，譬如疱疹病毒（herpes virus）或角膜失养症（corneal dystrophy）可能导致角膜病变。

有些患者在接受角膜移植后，视力改善相当良好，有些则不尽理想，医生并不能给予百分百之保证，不过会尽可能做好术前沟通，而患者在术后也需遵照医嘱悉心照护，定期复诊。”

角膜移植2问：分层移植 1角膜可供2人用？

问1：DALK和DSAEK分别所需的是角膜不同部位，是否意味一个角膜可以供两人使用？
答：理论上是可以，实际却很难。进行DALK时所购买的角膜组织是完整的，以防万一在手术过程中需要转换为PK，所以需要保留完好组织；至于DSAEK或DMEK则有这个可能，因通常美国都会将需要的角膜组织切好寄来，因此前部分组织可做其他用途。

问2：“大气泡层状切割法（big bubble technique）”如何分离患者的角膜？
答： 这项技术主要针对角膜前面部分的病变（DALK），分离方式包括手动切割、“大气泡层状切割法”或二者结合。“大气泡层状切割法”利用针头深入病患角膜深层部位，注入空气气泡，令角膜基质与后弹力层完整分离。不过其操作难度与穿孔率（perforation rate）较高，有时切面并不完美平滑，我尽量以手动方式进行。除非患者疤痕较深，需要将基质层全部切割，才会采用此技术。

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