神经病变 血管阻塞 糖友截肢风险高8倍

医句话:

足部伤口久不愈合会增添感染风险,若持续溃疡、溃烂或出现坏疽,患者就可能需要截肢,以预防坏疽进一步扩散。与一般人相比,糖尿病患截肢风险高8倍,85%患者在截肢之前有足部溃疡。

“2019年国家健康和病发率调查(NHMS)显示,18岁以上人群中的II型糖尿病患病率已从2015年的13.4%上升至18.3%。这十分惊人,因为平均每5个大马人当中就有1人患糖尿病。

肥胖可谓糖尿病的元凶之一,而我国的肥胖症盛行率在世界上‘名列前茅’。平均每两名大马人就有1人肥胖:30.4%为躯干肥胖(truncal obesity),以及约52.6%的腹部肥胖(abdominal obesity)。肥胖率的增加,也极大地加速了II型糖尿病的患病率。

糖尿病不仅是高血糖问题而已,其并发症涉及身体多个系统的多种器官,包括冠状动脉疾病、中风、神经损伤(周边神经病变)、失明、肾伤、足部溃疡,以及下肢循环不良(poor leg circulation)或称周边血管疾病(Peripheral Vascular Disease, PVD)。

糖尿病患每年发生足部溃疡或深部感染的几率约3%至4%,一生中得到糖尿病足的几率约15%。足部伤口久不愈合会增添感染风险,若持续溃疡、溃烂或出现坏疽,患者就可能需要截肢,以预防坏疽进一步扩散。与一般人相比,糖尿病患截肢风险高8倍,85%患者在截肢之前有足部溃疡。

小动脉阻塞 下肢缺血坏死

造成糖尿病足最根本的两个原因,第一是糖尿病引起的神经病变,造成足部失去知觉。也许脚不小心受伤了,患者却毫无感觉。不仅如此,他们的伤口复原能力较差,大多时候会持续恶化。

其次则是由于下肢血液循环不良。由于动脉狭窄或阻塞,细胞组织无法获得足够的血液,修复能力下降,令伤口愈合很慢。当伤口难以愈合,继发性感染风险就很高,譬如造成蜂窝性组织炎,或组织本身因缺血而坏死,随着病情恶化而被迫截肢。

正常腿部血液循环,是从心脏泵送血液,经主动脉分别进入左、右两侧髂动脉(iliac artery),再往下进入股动脉(femoral artery)、腘动脉(popliteal artery)、胫动脉(tibial artery)。图1可见,膝盖至上的动脉是‘共享’一个管腔(lumen),而到了膝盖之下则会有3个分支(图2)。

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随着血液远离身体,动脉会变得越来越小。这对于糖尿病患而言是个大问题,因为糖尿病足通常影响小的动脉。许多患者的主要动脉仍然是通畅的,却还是出现足部溃疡或坏疽,正是因为脚趾上细小的分支动脉阻塞,得不到血供而缺氧坏死。

胫动脉闭塞(tibial occlusion)是本地糖尿病患最常见发生下肢循环不良的部位。常见3条动脉都阻塞(图3及4):胫前动脉(anterior tibial artery)、胫后动脉(posterior tibial artery)和腓动脉(peroneal artery),甚至没有任何血液流向足部。因此,医生的工作是尝试重建流向足部的血供,以便伤口得以复原。

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图3&图4:患者3条动脉阻塞,脚趾的溃疡无法愈合。

间歇性跛行或痉挛属中期

大多数PVD是无症状的,直到意识出问题时已是晚期,意即出现皮肤溃疡、发绀(cyanosis)或坏疽(图5)。有些患者会有间歇性跛行或痉挛,若此时确诊则属于中期(II或III)。

当动脉程度狭窄超过70%,就会开始出现跛行等症状,此时一定要及时采取行动,因为PVD的病情进展非常惊人。在没有介入治疗的情况下,即便服用抗血小板药物,仍有20%至25%已狭窄70%以上的动脉会在1年内闭塞。

在5年内,50%定期服药和快走运动的患者病情稳定或有所改善。16%的病情会继续恶化,当中有25%需要手术或介入治疗,以清除坏死组织、切除脚趾、前脚或膝下截肢。平均截肢率是4%,死亡率高达29%。

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图5:下肢冰冷、发绀(皮肤发蓝)、麻木无感的死肢,最终只能截肢。

死亡率比早期乳癌肠癌更高

PVD的5年死亡率是44%,比早期乳癌(15%)和早期大肠癌(38%)更高,几乎与非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin’s Lymphoma,48%)一样。然而,这是2003年的数据,淋巴瘤目前已有更先进和良好的治疗方法,存活率增高许多。

若PVD不积极治疗,会有着更高的死亡率,更别说很多时候患者是多段的血管狭窄或阻塞,如同在软管上打了好几个结那样。当氧气消耗量超过提供量时,就会感觉疼痛,而低于临界水平,细胞就会死亡。

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图6:糖尿病患应定期检脚背和脚踝后方的脉搏,因脉搏减弱或消失是很常见的下肢循环不良的症状。

定期检查脚脉搏

PVD的筛查可通过临床检查如感受脉搏、寻找伤口,以及踝肱指数(Ankle Brachial Index ,ABI)检查。

脉搏减弱或消失是很常见的下肢循环不良,特别对于糖尿病患而言。因此,定期检查脚背和脚踝后方的脉搏很重要,这说明血液是否能通畅地流动到下肢。不幸的是,很少患者会自我检查,甚至患病就医10年以来,不曾有任何医生进行触诊。这绝对是不容小觑的问题。

ABI又称上下肢血压比,是一项有效又简便的非侵入性的检查工具。一般而言,健康者脚踝的血压会高于上臂血压;若下肢循环不良,脚踝血压就会低于上臂血压,ABI指数就会下降。我认为所有的糖尿病患每3个月就应进行一次ABI指数检查,若有困难也至少要每半年检查一次,因为动脉逐渐狭窄或闭塞是静悄悄地发生的。

血管钙化 ABI准确性降

虽然ABI数值非常有帮助,可是许多糖尿病患的血管严重钙化,其准确性会受影响。因此彩色杜普勒(Color Doppler)超声波或电脑断层血管摄影术(Computed Tomography Angiography,CTA)就能发挥作用。

彩色杜普勒超声波可检查动脉血流通畅的程度,判断动脉狭窄或阻塞的情形。许多有先进超声实验室的国家,会以此作为PVD的常规筛查工具,大马许多医药中心并未有此项服务。由于需要逐段地扫描,检查相当耗时,并且需要由受过良好培训的超声师(sonographer)或放射科医生操作。

检查过程约需15至20分钟的CT血管摄影可谓诊断PVD的黄金标准。得益于科技的进步,CT血管摄影精准地显示了血管狭窄部位、长度和钙化程度等,医生可以进行各种血管重建术前规划。

导管血管摄影介入诊治

由于大部分的显影剂都是经由肾脏代谢,我们需要确保患者的肾功能良好,因为CT血管摄影大约需要120毫升的显影剂。对于肾功能欠佳的患者,最好是采取导管血管摄影(catheter angiogram),一只腿大约需要20毫升的显影剂。虽然导管血管摄影属于侵入性程序,但是伤口很小,一般是在腹股沟穿刺动脉,插入检查用的导管,在需要检查的部位注入显影剂,以X光摄影取像。其费用是CT血管摄影的3倍,患者需要住院。事实上,导管血管摄影不仅是诊断工具,也扮演着介入治疗的角色。

此外,磁力共振血管造影(MRI angiography)也是很好诊断工具之一,可是费用较高,扫描耗时,如今已很少使用。

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陈绍发医生(Alex Tang Ah Lak)
血管与介入放射专科顾问

下肢痉挛 足疗“排毒”致三级绕伤

我特别想分享一个病例。42岁的男性经理原本每日可跑步数公里,6个月内却由于下肢痉挛,步程逐渐变短。随着状况越变越差,他去见了普通科医生,却被告知无大碍,只得到了一些维生素而已。

之后,友人介绍他到美容院做蒸汽足疗以‘促进脚底血液循环’。隔日,脚上的皮肤裂开,却还以为是1小时的足疗让他成功‘排毒’。事实真的如此?不,他的双脚其实是严重的三级烧伤(图7)!

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图7:15年病龄糖尿病患以为蒸汽足疗有助缓解下肢痉挛问题,不料造成严重的三级烧伤。

一般人在感受到高温时,会自动移开双脚,为何他未这么做?因为他患糖尿病15年了,周边神经病变令下肢失去知觉,过程中并未感受任何疼痛或烧灼感,最终造成了严重后果。

直到进行CT血管摄影后,终于发现他的双侧股浅动脉(SFA)狭窄,其实只需接受血管成形术(俗称‘通波仔’)和置放支架(stent)即可解决其下肢循环不良问题。遗憾的是,他10根脚趾因为烧伤而全部脱落,腿部严重受伤,需要长时间住院治疗和植皮手术。

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图8:患者双侧股浅动脉狭窄,造成下肢循环不良,本来依靠简单的介入治疗即可解决。

 

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图9:患者10根脚趾全因烧伤脱落,需要长时间治疗和植皮手术。

由于对PVD的认识不足,未能寻求正确治疗,接受了错误的建议,造成了患者极大的痛苦。因此,希望大众别忽视脚疼问题,以及早检查与接受适当治疗。糖尿病患也应每日或每周检查足部是否有伤口和溃疡,最好每3个月进行例行ABI检查,必要时以彩色杜普勒超声波或CT血管造影评估动脉狭窄程度。”

 

温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2021.11.02

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