经动脉酒精栓塞 结合载药微球TACE “撼”巨型肝癌

2023年大马多学科肿瘤研讨会（MOSM 2023） 

医句话：

经动脉化疗栓塞（TACE）是近年来发展较广泛的一种治疗原发性肝癌的微创方法，通过阻断肝动脉血液供应达到治疗肝癌的目的，具备安全、有效、低风险等特点。

“肝癌已是一种常见癌症，全球病发率已达到近100万例，其中75%发生在亚太区，当中又有45%病例来自中国。

很不幸的，马来西亚有65.5%肝癌病人是已是中晚期阶段，只有34.5%是肝癌初期病患。

无法动刀 美亚5年存活率低于10%

对于无法手术之肝癌病人5年存活率极差，欧洲8.6%，而美国和亚洲的则低于10%。

肝癌中以肝细胞癌（HCC）最为常见，但传统经动脉化疗栓塞（cTACE）治疗肿瘤巨大的HCC是非常有限的。

经动脉酒精栓塞（Transarterial Alcohol Embolization，TAE，又称经动脉乙醇栓塞，TEE）是彷单核准适应症外使用（off-label use）于治疗HCC的选择或治愈疗法，若结合‘载药微球’（DEB-TACE）则可提高疗效。

HCC多数采用巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期标准，其中B期（多发性肿瘤）患者的异质性强，因此再被细分为Bolondi和Kinki分层分期标准。

我以两个病人的情况为例，第一个HCC病人62岁BCLC B2期，另一名76岁病人则是Bolondi B4和Kinki B3a期。若根据指南，B3b期病人没有治疗选择，可说是束手无措，只能采取姑息治疗。但通过新策略，即采用TAE结合全身性治疗，有望把B3b逆转至B1期的治愈性分期。

栓塞后尽快全身治疗

在这种情况下，若采取TACE却失败的话，原因可能是复杂的瘤内血管小体、寄生和侧支循环、过早闭塞及栓子穿透失败所致。

TEE/TAE结合DEB-TACE的原则是根据肿瘤情况提供适量（33%或66%含量）酒精与碘油（lipiodol）的混合，并在治疗完成后尽快安排化疗或标靶药物的全身性治疗，因为这时候的肿瘤并不稳定，有50%的病例会在3至6个月内复发，必须快速加予控制。

前期治疗虽然精密，但有些肿瘤外设具有许多小突点，是引起复发的原因，所以需要‘载药微球’加予控制和完成。

降期实现治愈意向

总结而言，传统经动脉化疗栓塞（cTACE）治愈巨型HCC是非常有限的，但TAE结合DEB-TACE能够提供更好的临床疗效。

基于碘油为基础的乙化油（Rx）确保了其持续性，可为BCLC B和C阶期HCC病人的管理提供了乐观的前景。
与此同时，在适当选择的情况下使用TAE结合DEB-TACE治疗，可让HCC B1、B3，甚至C阶期病人实现治愈意向。

5大肿瘤学支柱─介入治疗

现代肿瘤学有5大支柱，即外科、化疗、放疗、介入性治疗及免疫治疗。

经动脉疗法（Transarterial Therapies，IO）当中包括经动脉油性化学栓塞（TOCE）、经动脉化疗栓塞（TACE）、载药微球TACE、经动脉乙醇栓塞（TEE）、经动脉放射栓塞（TARE）、肝动脉灌注化学治疗（HAIC）、消融化疗栓塞（ACE）、经动脉温和栓塞（TBE）、经动脉局部浸透化疗（Transarterial Chemosaturation，TACS）等。

其中TOCE、TEE、ACE和TACS是最常见用于临床上的治疗。

大肠癌肝转移居多

在我驻诊的医疗中心累积了许多TACE的经验，其中80%用于治疗中期癌症，而当中以大肠癌肝转移居多。
约有25%至50%的大肠癌病人发生肝转移，病人的预后差，平均5年的存活率只有约11%，而出现化疗抗药性病人的存活率是3至6个月。

救援性治疗或术前降期

TACE在肝转移中的作用主要是救援性治疗（salvage therapy），这是因为全身性治疗已宣告无效。

另一个角色是进行局部消融或手术前桥接或降期作用，还有全身性治疗期间提升疗效的辅助治疗。

若病情已无法选择化疗或化疗无效时，TACE就成为了主要治疗，例如在治疗胆管癌、腺样囊性癌或极端年龄的病人身上。

TACE的理想作用包括联合局部缺血和细胞毒性作用、最佳校准肿瘤血管闭塞、化疗药物在肿瘤内的最大和持续浓度、血管腔内段切除术、全身性低化学毒性暴露，最终达到完全消融肿瘤的目的。

尚有其他适应症待“开发”

根据亚太原发性肝癌专家会议共识指南（APPLE Consensus Guideline 2020），对于中期HCC，维持肝功能如同实现高治疗反应般重要，因为治疗目标是延长病人的总生存期。

不过，TACE治疗建议用在对治疗有效（治愈）的病人身上作为一线治疗，而不适合这项治疗的病人则需接受全身性治疗。标靶治疗则是不适TACE治疗病人的一线治疗。

目前已有许多TACE用于治疗肝疾病已知的方式，但还有许多未知的领域有待开发，例如用于治疗肺、胰脏、乳房、肠肿瘤、肌肉骨骼、前列腺等。

3D/4D肿瘤无所遁行

混合血管造影CT（Hybrid Angiography CT）在介入肿瘤学已迈向新的里程碑，这是一种由传统血管造影成像与横截面成像相结合而成，是介入肿瘤学精准治疗的路线图工具。

通过血管造影‘谷歌地图’的辅助，我们可以随着血管路线而入，并设定3D立体影像，以取得最佳角度的投影。
我们已来到3D和4D技术的时代，传统造影技术如2D-DSA不合时宜，并会导致不完整栓塞的问题，因为平面减影成像技术在成影时，无可避免血管本身结构的重迭，当治疗完成后通过3D可视化时，会发现残余肿瘤，这是2D可视化的失败。

误为治愈却复发 2D不合时宜

有时候，我们进行TACE后以为肿瘤已经消失，病人隔3个月后回诊时发现肿瘤依然活跃，这可能是因为操作或技术导致无效的问题。

很多时候，治疗因为这些无效技术的原因，导致肿瘤死灰复燃。

在现代介入肿瘤学新时代，必须具备3D可视化造影成像、3D安全边缘、结果的预测、栓塞密度、可改变治疗计划的技术。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。