洗血还是洗水好？ 心脏血管开腹都是考量因素

医识力现场讲座
你问医生答
现场问题摘录
讲题：肾脏病的治疗与护理-超越无知，开启无限可能
日期：17/3/2024（周日）
主讲人：肾脏内科顾问林仕军教授
主持：饮食治疗师林乐祥

●洗腎
Q1：请问医生，为什么有些病患，之前是洗水的，但是后期却必须洗血，而且要从患者的颈部下方开管来洗血呢？医生是说病患受细菌感染，只是通常洗血不是直接在手部开管洗吗？
Q2：请问医生，医生如何判断病患需要洗水或者洗血呢？
Q3：如果已开始洗肾，是否还可以喝水到1.5公升呢？

医生解答：

透析（即洗肾）是肾衰竭后换肾的另一选择，目前洗肾的方式有两种，也就是血液透析（即俗称洗血）以及腹膜透析（洗水）。在我国有90%的洗肾是采取洗血，其余则是洗水。

在决定选择哪一种洗肾方式有几个因素须考量，第一是医学上的因素，这包括了洗肾者的心脏状况、血管的状况以及腹部是否有多次开刀等，最后才做出选择。

比方说洗肾者有心脏衰竭问题，那就不适合采取血液透析，必须使用腹膜透析；再来若是手部血管太细，那也不适合洗血。或者是患者超重以及腹部曾多次开刀，那在放入腹膜透析仪器会面对障碍，就不适合腹膜透析。

除了医学上的因素之外，医生也必须把洗肾者面对的社会经济因素（social economic factor）纳入考量中，也就是说那些会影响个人、家庭、社区和整个社会的生活和经济状况，这包括洗肾者是否能负担得起费用、如何安排时常来回洗肾的行程、家人的支持等。

年轻须洗肾 换肾会更好

在考量了以上两个因素之外，最后就是洗肾者的个人决定。在决定洗肾前，医生会把两种洗肾方式一一列清楚，最后由洗肾者自行决定，不过对于年轻须洗肾的人，一般上医生的建议是肾脏移植（kidney transplant）。

关于其中一位读者提及从颈部开管洗血一事，其实是我国洗肾常见的现象，但本来是可以避免的。很多时候当慢性肾病（CKD）患者到了第四期后，且肾功能一直出现下滑，医生会开始告知须在手部或腕部开管，也就是血管通路（vascular access），即将洗肾者的血液连接到透析机上，从而实现血液进出的目的。

自体动静脉瘘管（Arteriovenous Fistula，AVF）通常被认为是建立透析的最佳血管通路之一。透过手术，医生会在患者的腕部或手臂上建立一个连接动脉和静脉的通道。这种通道会使血液在动脉和静脉之间快速流动，从而创造了一个足够的血流量，使得透析机能够有效地处理血液并达到清除废物和液体的目的。

“开颈”属暂时措施

当患者须开始洗肾时就是使用AVF，但从过往的病例来看，尽管医生在之前已多次叮嘱要快点做决定，但患者仍对洗肾非常抗拒或无法接受，甚至有一种鸵鸟心态，就是认为不理会的话，肾功能会有好转，结果到了须洗肾时尚未进行AVF，但洗肾是不能等待，因此就只能从属于比较大的血管即颈项开管。不过这是一种暂时的措施，等到情况稳定后仍是从手腕开管。从这位读者所提及，患者应该本来要用腹膜透析，但之后却改为血液透析，所以才会出现这种情况。

关于已开始洗肾是否还能喝1.5公升的水量，其实这是须取决于洗肾者的排尿量，这是一个平衡的数学题，否则多余的水会在身体累积，进而引起水肿或肺积水等问题，必须确保摄取量和尿排量是一致。

其次是须看洗肾者的心脏情况，假如同时也有心脏衰竭的问题，那多余的水会造成肺积水的危险。第三是要看洗肾的时候排出多少的水。以腹膜透析为例，通过所使用的药水可以排出多少，加上洗肾者的排尿量就是他一天可以摄取的饮水量。

比如说腹膜透析可以排出800毫升的水，洗肾者的尿量是500毫升，那加起来就是1300毫升，这就是洗肾者可以摄取的饮水量。此外也不可忽略食物中的水分如汤。

简单来说，对于一名须腹膜透析的洗肾者，在心脏功能正常下，透析的水量及尿量总和就是可摄取水的总和，这是一个最简单的原则。

马大洗肾者只需缴30%费用

在我国，腹膜透析一般上是在政府医院进行，因此可获得政府津贴，一般上洗肾者只需缴付一个象征式费用即可。至于在教学医院如马大医药中心（UMMC），洗肾者只需缴付30%费用即可。

至于血液透析，若是现役或退休公务员可获得全免，否则就须考虑申请非政府组织（NGO）的洗肾服务，再不然就是私人洗肾中心，这些都无法获得津贴。

其实纵观在我国血液透析的患者群，有30%是在政府医院，另外70%则在非政府组织及私人洗肾中心，不管对国家、社区、家庭甚至个人都是一笔不菲的医疗开销。

●其他腎臟問題：
Q1：今年89岁，洗肾已10年，但最近5个月全身发痒，应如何解决或吃什么药？
Q2：剩下一边肾，该如何保护它呢？
Q3：注射骨质疏松症的药物是否会对肾脏造成伤害呢？
Q4：IgA肾炎是否可通过饮食来改善呢？
Q5：脚肿是否和肾功能有关呢？
 

医生解答：

关于洗肾者申诉皮肤很痒，首先必须要找出原因，最常见的原因是尿毒的累积造成，其次就是高磷症没有受控。另外皮肤缺乏滋润而干燥、过敏、对药物敏感及皮肤感染如真菌等都是可能的原因，所以一般上若洗肾者饱受皮肤痒的问题，且越来越严重及影响生活及睡眠，除了给予抗组织胺药物（antihistamine）来舒缓症状之外，转介给皮肤科医生找出原因也是常见的做法之一。

关于磷太高可从两方面下手，即药物和饮食方面。磷结合剂（phosphate binders）是一种用于治疗高磷血症的药物，也是治疗肾衰竭并发症常见药物，这包括碳酸钙（calcium carbonate）、非钙基磷酸盐结合剂（sevelamer carbonate\lanthanum carbonate）以及氢氧化铁蔗糖酯（sucroferric oxyhydroxide）等，它们的作用大致相同，即降低磷的吸收，进而降低血液中的磷浓度。

磷结合剂 减肠吸收磷

在正常情况下，肾脏会过滤掉血液中多余的磷，然后将其排出体外。但是，在肾脏功能受损的情况下，肾脏无法有效地排除血液中的磷，导致高磷血症的发生。而磷结合剂的作用是在肠道中与食物中的磷结合，从而防止肠道吸收过多的磷。这样可以降低血液中的磷浓度，从而减少高磷血症对患者的不良影响。磷结合剂属于处方药，通常在进食时与食物一起服用，以帮助控制饮食中的磷摄入量。

至于饮食方面就比较棘手。从营养角度来看，有蛋白的食物就有磷，但这是否意味着洗肾者不能吃蛋白食物呢？倘若洗肾者减少摄取蛋白，最终出现就是肌少症的问题，所以并非在食物选择下手，而是从准备食物过程着手。

从食物的准备来看，煎炸烤的食物无疑比水煮及蒸的食物有更多的磷，比如一块鸡胸肉，用来水煮及蒸所含的磷会比煎炸烤来得少。再来减少或不吃加工食品，比如鱼饼、鱼丸、香肠、罐头、零食及速食面等，这些食物的所含的磷都偏高，须从减少或不吃这类食物中下手来减少磷的来源。

只剩一肾 避免高糖高血压

对于仅剩一侧肾的人在日后要如何保护肾，其实当一个人只剩下一侧肾，在3个月后肾脏会自动调节少30%的肾功能，也就是仍保有70%肾功能，而不是50%。而保护肾脏须从几方面下手，第一是避免罹患会伤害肾脏的糖尿病及高血压，其次是避免使用止痛药，此外须定时观察肾功能，避免出现急速下降（一年处于0.5%至1%是可接受的），最后是观察是否有尿蛋白。

关于读者担心所注射骨质疏松症的药物会对肾脏造成伤害，其实这是没必要担心的，因为这类药物是非常安全，但有些潜在的副作用须注意，比如血钙过低、过敏及骨头痛等，但一般上开药的医生如骨科或内分泌科医生都会很关注，无须担忧。

关于读者问及IgA肾炎是否可通过饮食去改善，简单的答案是不能。IgA肾炎是最常见的肾炎，它是免疫系统疾病的一种，也因此想从饮食中去改善它并不可能，尚需用上正确的药物，然后再通过饮食去辅助改善。

须注意并非每一名IgA肾炎都有尿蛋白问题，但若是有尿蛋白则是一个重要的指标，也让医生可进一步掌握患者的肾脏在未来的趋势。

在现有的药物中要控制好IgA肾炎患者尿蛋白问题非常有限，不过患者可以从自身做起，首先就是控制好血压，能越低就越好，其次是用对药物。在一些IgA肾炎患者的病例中，通过治疗高血压药物如肾素-血管收缩素系统阻断剂（RAS blocker）或SGLT-2抑制剂已可以改善尿蛋白问题。

但亦有一些患者在用上了这两种药物后，尿蛋白问题仍存在，甚至去到一天有1000mg之多，这也意味着减少肾丝球压力仍显不足，因此类固醇（steroids）的介入就有必要了。但类固醇仍有其局限，倘若在6个月内已可以控制好尿蛋白的流失，那固然是好事，否则就必须停药，因为在现有的研究数据显示，针对IgA肾炎的类固醇治疗一般上只用6个月，否则或可能引发一些类固醇的副作用。

未来3至5年 IgA肾炎者或有曙光

不过值得庆幸的是，这个局面或可能在未来3至5年出现改变，因为已有多款新药的研究在进行中，预计在未来5年内面世，它们的研发目的就是采取针对性，进而取代类固醇来减少发炎情况。

而饮食方面，IgA肾炎患者建议采取低蛋白饮食，否则会加剧尿蛋白的情况，这也是所提及的辅助方面可做的，也可避免尿蛋白恶化。

最后就是关于脚肿是否与肾脏有关呢？答案是可能，但不是绝对。当患者向医生申诉脚肿时，医生会从两方面来进行诊断，也就是局部性或系统性。所谓局部性就是脚血液循环、膝关节发炎等，至于系统性则是器官是否出现问题，其中就包括是否有心脏衰竭、慢性肝硬化或慢性肾病等？通过尿检及血检就可以查出肾脏及肝脏是否有问题，然后通过心脏扫描等也可查出心脏是否有不妥等。

至于局部问题如所提及的膝盖关节炎或血液循环问题等，只要找出问题所在就能对症下药去改善它。值得注意的是，慢性静脉功能不全（Chronic Venous Insufficiency，CVI）所呈现出静脉曲张也是脚肿常见的原因之一，主要是因静脉血液回流不良，可能导致下肢水肿、疲劳、沉重感和痉挛。

编按： 以上文字内容为医生不足够时间现场回应的问题，事后透过《医识力》版面回答。

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