从一体适用到个体差异 精准医疗 量身定制合适癌疗

 

医句话：

精准医疗被视为癌症治疗的未来趋势，在集合手术、放疗及化疗等一系列基础治疗上，更配合先进的科学技术，以个体化及靶向治疗为目标，以达到更好的治疗效果及减低治疗副作用，并且也能让患者拥有更好的生活品质。

“癌症是人类漫长历史长河中的一个印记，早在古埃及、古希腊及古罗马时代，当时的人们已记录类似癌症的病例及症状，但对它的认知及治疗是非常有限；当时间来到19世纪末及20世纪初，随着现代医学的发展及涌现不同的科学方法后，人们逐渐对癌症有所认识，并且也开始探索癌症的分子机制及病理学等，以期可以找到合适的方法去对付它。

随着生物技术发展及分子生物学的突破，科学家对癌症有更多的认识包括遗传变异等，从而在癌症诊断、治疗甚至预防有了不一样的‘武器’，癌症也不再是无药可治的绝症。到了近代，随着精准医疗（precision medicine）的兴起及迅速发展，包括个体化治疗、靶向治疗及免疫治疗等新型治疗方法，让癌症患者在治癌路上终于看到曙光。

个性化医疗 评估风险定制策略

何谓精准医疗呢？它也可称之为个性化医疗，或个性化基因组学、基因组医学或精准医学，指的是应用患者特异性档案，结合遗传和基因组数据，以及临床和环境因素，评估个体风险并定制预防和疾病管理策略。

精准医疗的目标是通过纳入患者个人疾病、一般健康、基因、环境和生活方式的差异，在对的时间为患者实施量身定做且适宜的治疗。

以大肠癌为例，当前医学的做法是一种治疗方法适用于所有情况，可是在未来医学或须采用更加个性化的诊断方法，其中的差别就是通过不同的筛检方式，包括血液、DNA、尿液和组织分析，对不同癌症分期及分型的患者采取针对性的治疗方式。

以筛检仪器为例，结合正电子扫描（PET）及电脑断层扫描（CT）技术的PSMA PET-CT扫描，可以让医生更精准诊断及评估患者的前列腺癌病情；通过次世代测序（Next Generation Sequencing，NGS）也可以更精准地分析乳腺癌、肺癌等癌症分期及分型，从而可及早根据所得数据进行正确治疗。

以肺癌为例，在过去除了须区分小细胞肺癌及非小细胞肺癌，尚需再细分腺癌、大细胞肺癌及鳞状细胞癌，而异常基因如表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）及ROS 1等的筛检不仅耗时耗费，而今通过NGS有望在一周内就获得过去须数月才能拿到的报告。这归功于科技的进步，加上越来越多实验室可进行，不仅更快更精准，同时价格也更低。

精准分析建立在有否靶向药

那是否所有的癌症都必须如此精准分期分型呢？非也，对癌症的精准分析必须建立在有靶向药的情况下，否则就算已精准分析，但却因没有靶向药，对患者的病情是无用的。

靶向药顾名思义就是针对癌细胞特定分子靶点的药物，即通过特定的生物分子、信号通路及细胞功能来抑制或阻断肿瘤生长、转移或扩散；在过去，化疗是当肿瘤出现后去‘杀死’它，但靶向药物是从根本去阻断它出现，较少毒副作用及不影响正常细胞，因此把靶向药的出现视为癌症治疗上的一大突破并不为过。

在精准医疗的领域中，筛检所扮演的角色举足轻重，以胰腺癌为例，每半年一次的扫描仍有忽略的可能性，不过近期在国外医学期刊有提及使用液体活检（liquid biopsy），也就是通过血液样本中的肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）可及早发现肿瘤的存在。

目前这类技术仍未成熟，临床使用率不高，不过据我所知已有一些第二期大肠癌病例有用上，因为在一般情况下，第二期大肠癌在切除后无须化疗，而且就算用上PET CT也仅能看到0.7公分以上的细胞，可是用上液体活检却能发现小于0.7公分的异常基因突变，一旦发现后就能用化疗把它‘杀掉’。不过迄今有关的活检须送美国进行分析，因此仅适用于自费或保险可承担的患者，但相信在未来日子，这类血液筛检方式会越来越普及化，到时费用也可以降低。

3点看待新科技

科技的进步无疑是新型医疗的推手，但医学是讲求严谨，并非新技术就一定适用于患者，医生必须按部就班去观察，包括新型医疗是否对患者的生存期产生改变（20%至30%）。从医生的角度，科技的进步尤其体现在制药方面，包括靶向药，但有3个关键所在，第一是否有缩小肿瘤？第二是否有引发副作用？以及第三有否增加患者的存活率及延长寿命。而人工智能（Artificial Intelligence，AI）的出现让分子化验（molecular study）做得更快及精准，并且可快速分析大数据，这一切都让制药做得更好。

简而言之，精准医疗就是在预防、诊断及治疗3方面进一步提升。在预防方面做到疾病的精准预判及精准预防策略。在诊断方面就是对疾病的重新定义及对患者的精准分型，至于在治疗方面就是最合适的药物（best drug）以及最合适的剂量（best dose）。

AI出现或降低研发费用

精准医疗与医疗成本是平行线，试想想一个做给很多患者的药物，以及一个仅为少数或单一患者的药物，无疑后者的医疗成本会更高，而且越精准的医疗包括药物，意味着适合的患者也会更少。不过凡事没有绝对，AI的出现或可能降低一部分的研发费用，但真实情况仍须来到才能确定，但无论如何，当新药推出后，势必要有人买单。

以一款靶向药为例，第一代在10年前推出时价格大约8000至9000令吉，但在10年后的今天，价格是500至600令吉，仅剩当初的10%，而且已可以在公家医院获得，这对有需要的一般患者而言可谓是及时雨。再来药厂之间的良性竞争也让患者有机会从中受惠。值得注意的是，一般上刚推出的靶向药是用于第四期的癌症患者，并非给予第一至第三期的患者，只有在药物效果获得证实有效后，才会逐步用在第三期或之前的患者。

对小康之家的患者而言，精准医疗须承担的费用不菲，这也意味着患者要做的就是早发现早治疗，因为正如上述所言，属于精准医疗一部分的靶向药更多是用在第四期，倘若患者在早期就发现癌症，那治疗的成本也可降低，比如无须太多的治疗方式、或是药物剂量可减少等。

癌症治疗指南 给予正确指引

如今在癌症治疗上已有不同的针对性方案，而这些方案都已获得临床证实有效，差别是在用药剂量上的些许调整，换言之多用在第四期的靶向治疗，其实并非适合每个人，而是针对特定的患者。

比如说大肠癌患者，根据最新版本的癌症治疗指南（CPG），只有第四期的患者才须用上靶向药加免疫治疗，至于乳腺癌患者则须视分期及分型，其中三阴性乳癌患者可以用免疫治疗。而这些方案皆有一一注明在最新版本的治疗指南。过去治疗指南是3年更新一次，如今一年会有数次更新，这些指南集合相关领域专家的意见，也是医生给予治疗的正确指引。

 

 

多学科会诊 共同协作拟方案

精准医疗是一个多学科会诊（Multi-Disciplinary Treatment，MDT），在整个医疗团队中，肿瘤内科医生是其中之一，其余包括外科医生、放射科医生（radiologist）、病理科医生（pathologist）、曾接受培训的护士（nurses）、物理治疗师（physiotherapist）、药剂师（pharmacist）以及不可或缺的核子医学科（nuclear medicine）等专职医护人员。

之所以要特别强调核子医学，因为在大部分的肿瘤筛检及治疗中，PSMA PET-CT或单光子发射电脑断层扫描（SPECT）的操作就是由他们负责，而这两种也是目前很常见的肿瘤筛检或治疗仪器，很多时候当医生对治疗方案进行修改前，是必须仰赖这类筛检的结果而定。

核子医学 癌症治疗关键

一般上只有癌症中心才有核子医学这一科医生，以雪隆地区为例，也只有区区数家大型私人医院、国家癌症中心及吉隆坡中央医院有，属于非常少数的专科，但却是癌症治疗中的关键人物。

既然癌症治疗是一个多学科会诊，那岂不是意味着小型医院无法进行？从治疗的角度来看，上述提及的医疗团队其实仍显不足。以乳腺癌为例，不仅需要外科医生，最好是乳房外科（breast surgery）医生，因为很多时候患者在手术切除后仍需进行乳房重建手术，所以选择正确的治疗地点也是关键所在，否则可能无法达到最好且满意的治疗效果。

人口老化 长寿有代价

长寿是很多人梦寐以求的愿望，但长寿亦有其代价，那就是医疗成本的增加，尤其是当一个国家逐步迈入老年国，未雨绸缪是有必要的，这包括了对未来生活及财务有良好的规划。

以癌症为例，大部分皆与上了年纪有关，因此若想要在晚年可以健康活着，或至少做到与癌共存，对医疗支出是必然，而这就关系到全民保健制度。

确实，对大马而言，公共卫生包括政府医院或教学医院等至今仍提供着优质医疗服务，乍看之下全民保健似乎无关紧要，但须注意的是，这并不意味在未来人人仍能享有到，因为随着近年来医疗成本的不断上升，公共卫生所承担的财务压力与日俱增，还能撑多久没人知道，所以为何不为自己谋取更好的福利，如在医疗开支上充分利用保险呢？

保险提供更好的医疗选择

保险就是为风险而存在，这也包括了健康风险，所以我对大众的建议是‘享用公共卫生提供的医疗服务是每一位国民的权利，而保险则是为自己可以拿到更好的医疗服务’。此外必须提及一点，那就是医疗成本上升是未来的趋势，建议仍须不时注意保单内容，以确保可以满足所需。曾有患者在病情发作时送往私人医院治疗，却发现保费不足，因此完成紧急治疗后必须转送至政府医院继续疗程，这对患者而言可谓另一种折腾。

对普罗大众的忠告时，越早发现癌症的存在且早治疗，不仅花费更少且疗效更好，切记讳疾忌医，一旦察觉有何不妥，早日求医查清楚；至于已诊断患癌的患者，建议可咨询第二意见，必要时可要求主治医生把病情带上肿瘤委员会（Tumor Boards，TBs），包括参考最新版本的治疗指南，以获得意见一致的治疗选项。”

【实体癌症论坛预告】
邱义祥医生将会联合儿童血液肿瘤专科顾问叶晓宜医生、血液内科及移植医学顾问何金华医生及体检中心医生董婉琪，于6月1日（周六）下午2点，在八打灵再也星洲日报总社B2礼堂主讲“抓住癌症的狐狸尾巴：早期发现与标靶治疗”。中西医结合顾问林仁吉医生将是这次论坛的主持人。。读者也可透过医识力脸书（www.facebook.com/easily.sinchew/）收看论坛直播。

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。