何止诱发心脏病脂肪肝肝癌第二大病因

謝慧麗 Cha Fueh li - 18 March 2023

医句话：

正常肝脏发展至肝炎和肝硬化需要一段很长的时间，若能进行识别此病的筛检和早期发现并治疗，就可以大大降低肝细胞癌（HCC）发生率高达七八十巴仙。

“肝细胞癌（HCC）或称原发性肝癌是常见癌症，也是全球第三大致命性癌症，每年平均有83万人死于HCC，相等于每天有2200人或每分钟有1.5人因HCC丧命。

令人担扰的是，HCC的病发率每年迅速上涨，2017年的HCC的新病例是1990年的100%，主要因为全球人口不断增加（增涨35%）及人口老化（47%）所致。

全球HCC以西太平洋地区的发生率较高，是全球HCC新增病例和死亡率的60%。而数据显示，无论是在马来西亚或全球，HCC新增病例和死亡率几乎相近，这说明了HCC预后不良。

相信很多人知道，达90%的HCC源自于肝硬化，而多数潜在的肝硬化或肝病不易被发现，绝大多数的病例是在晚期被确诊。

大马第四大癌症死亡杀手

根据全球癌症统计报告（GLOBOCAN），HCC在马来西亚每年新增癌症病例中排行第六，而在癌症死亡病例中排行第四。

在全球统计中，HCC的病因主要是B型肝炎、C型肝炎、酒精性肝病及其余包括肝炎的其他原因。

现今的HCC流行病学已发生许多变化。如今的社会，无论是成人还是小孩的体重节节上升，以致非酒精性脂肪肝或称代谢相关脂肪性肝（MAFLD）成为全球人口正面对的巨大健康问题，每4人中就有1人受到影响，而受影响者当中，有90%是肥胖人士。可以预见的是，MAFLD很快会取代B型肝炎成为HCC最大的病因。

马大医药中心一项在2021年对HCC的研究显示，B型肝炎的病发率是44%，而脂肪肝疾病的病发率是42%，成为紧追在B型肝炎之后第二个导致HCC的病因。

腹部肥胖最伤肝

若现在不想办法制止，脂肪肝在不久的将来会成为HCC第一病因。不幸的是，这种情况也是全球趋势，许多调查显示，脂肪肝疾病在HCC当中不断上升。

HCC确实与全球肥胖（globesity）息息相关，而全球肥胖数据也越来越可怕，包括在亚洲，根据最新的国家健康及病发率调查报告（NHMS 2019），我国每2名成人就有一人超重或肥胖，每2人就有一人是腹部肥胖（abdominal obesity，也称向心性肥胖），而腹部肥胖是脂肪肝的主要风险因素。

B肝加脂肪肝逾两成肝纤维化

其实，脂肪肝也常见发生在B型肝炎病人身上，数据显示，亚洲B型肝炎患者有34.4%同时患有脂肪肝。

我们的研究数据显得更令人担扰，接近50%的慢性B型肝炎病人同时患有脂肪肝，同时超过20%的病人出现晚期肝纤维化，大大提高HCC的风险，因为肝纤维化也是HCC的风险因素之一。

在这项研究当中，导致晚期肝纤维化的原因当然包括脂肪肝，但更大的因素其实是糖尿病，而糖尿病也可以是HCC的风险因素。

70%发现为时已晚

还有一点必须说明的是，究竟脂肪肝疾病的常见致命因素是什么？不是HCC，也不是肝相关问题所致，而是心血管疾病、恶性肿瘤。

我们另一项研究结果也让人担忧的是，接近70%的病人发现症状时已是晚期HCC，而大马有接近50%第一次发现症状即被确诊晚期HCC的病人，平均5年存活率只有12.8%。

识别肝癌高风险群筛检计划

马大医药中心在2006至2009年进行为数348人的临床实验显示，只有74名病人（21.3%）参与HCC的监测计划。

在国际方面，从2010年1月至2018年8日，只有29项HCC研究的监测计划，参与的总平均只有26.1%，这说明了HCC监测计划在临床实践上未获得充份利用。

数据显示，比起初级照护诊所，HCC在肠胃或肝脏诊所获得监测的机会更高，当然，我们并不期望高监测发生在初级照护诊所，因为初级照护的角色主要是识别HCC。此外，脂肪肝疾病的监测比慢性病毒性肝炎更低。

许多国际性指南建议在高风险群实行HCC监测，但前提是要有识别HCC高风险群筛检计划。

HCC风险因素的筛检可优化HCC的预防和早期发现，所以，我们建议识别和监测HCC风险群应升级至非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）或MAFLD持续护理，包括如二型糖尿病临床实践指南（CPG）般对NAFLD／MAFLD的简单筛检、把MAFLD的关注列入初级照护者的范畴、分散识别社区中有HCC风险的人、为初级照护医生提供管理MAFLD和其他常见 HCC风险因素的知识和工具。

超声波加AFP 揪早期HCC

随着肝病和肝纤维化指数（Fibrosis 4Score，FIB-4）检查列入二型糖尿病临床实践指南（CPG），使NAFLD／MAFLD更容易被发现，尤其在初级照护阶段。

脂肪肝的筛检很简单，只需要验血检查肝指数ALT或AST即可知道肝功能，若有FIB-4血小板计数（platelet count）更佳，可以检测肝的情况，并识别风险群。

研究显示，超声波检验揪出HCC的有效性高达84%，不过，用于发现早期HCC的敏感性却迅速降至47%。

所以，要同时揪出早期HCC，最好的策略是超声波检验时，附加甲型胎儿蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）检验，而且每6个月筛检一次，可提高发现早期HCC的敏感性。

须肝科及癌症放射科诊断

至于谁应该接受HCC监测，毫无疑问的是肝硬化、慢性B型肝炎患者都有必要接受HCC的监测。对于非肝硬化性NASH患者，若有严重肝纤维化（F3阶段），特别是年龄超过65岁并患有二型糖尿病的男性，建议每6个月进行筛检以揪出HCC。

在提供给HCC全国综合治疗计划的拟议上，我要强调的是多学科团队对治疗的有效性并且应该推荐给病人。

HCC可说是两种疾病的交集，需要肝病和癌症放射科医生进行诊断。其他涉及的学科还包括切除或移植外科医生、消融和化疗栓塞的介入放射科医生、肝脏科专家评估和治疗肝硬化或肝脏疾病、中期治疗所需的支援供应，特别是在口腔治疗方面的支援，各学科团队成员必须精通治疗策略。

3公院商转诊前多学科线上咨询

我们也和国内3家医药中心，即士拉央医院、国大医院及马大医药中心讨论，以允许病人在转诊至3家医药中心以前进行全国多学科团队线上咨询。

总结而言，全球HCC的负担和死亡率不断增加，而HCC流行病学模式的变化主要是由于脂肪肝诱发的HCC患病率上升所致。