药物涂层球囊 疏通心血管 无需再植支架

医句话:

目前血管支架面临的挑战是,有些患者的身体会对其产生反应,导致血管壁组织增生,这也就很可能会导致冠状动脉内支架再狭窄(ISR)的情况发生。当ISR发生,我们要如何再打开动脉管腔?我们不会想再植入另一个支架,而是选择使用药物涂层球囊(DCB)将动脉再次扩张。使用DCB的好处是你不会在体内留下任何东西,却同时可以改善动脉管腔的直径,且球囊上所涂层的药物可以抑制血管平滑肌细胞过度增生,以此减少其再狭窄的几率。

植支架组织增生 血管再收窄

“冠状动脉(coronary artery)是负责输送血液及氧气到心脏肌肉的血管,当冠状动脉的管腔(lumen)变得狭窄,阻塞血液流动时,就形成了我们所说的冠心病(coronary artery disease),也就是一般人俗称的‘心脏病’。

冠心病可造成心肌缺氧,其治疗目的是打开冠状动脉的管腔。早期,几乎所有的冠心病患者只能选择进行绕道手术(CABG或简称bypass),直至德国医生格林特茨格(Andreas Gruentzig)于1977年在瑞士施行了全球首例经皮冠状动脉血管成形术(angioplasty),使用球囊导管来扩张狭窄的血管,即俗称的‘通波仔’。

后来,医学界除了利用球囊导管来扩张血管,还会为患者植入血管支架,其中又包括裸金属支架(bare metal stent)和涂药支架(drug eluting stent)。

目前血管支架面临的挑战是,当你把一个异物植入人体内,有些患者的身体会对其产生反应,导致血管壁组织增生,这也就很可能会导致冠状动脉内支架再狭窄(Intracoronary Stent Restenosis,ISR)的情况发生。

这情形就如有些人在进行了某些手术后,其伤口愈合得很好,但有些人的手术伤口却变成了蟹足肿(keloid)。

此外,有些患者在植入支架后,支架内可能会有血栓的形成(stent thrombosis)。这尤其容易发生在植入血管支架后不遵从服用双联抗血小板治疗药物(Dual Antiplatelet Therapy,DAPT,即aspirin与clopidogrel)的患者身上,因为这两个药物是用以减少凝血机制的。

不建议以“架”治“架”

目前,涂药支架在治疗ISR和一些复杂的冠脉病变如分叉病变(bifurcation)及小血管病变(small vessel)上,其成果都不具说服力。

当ISR发生,我们要如何再打开动脉管腔?我们不会想再植入另一个支架,因为那会再次引起身体的反应。在这个时候,我们会使用药物涂层球囊导管(Drug-Coated Balloon catheter,DCB)将动脉再次扩张。

目前我们有的DCB,它所涂上的药物是紫杉醇(paclitaxel),紫杉醇可以在球囊扩张时黏附至原来置放血管支架的内壁上,其作用是抑制血管平滑肌细胞过度增生。

使用DCB的好处是你不会在体内留下任何东西,却同时可以改善动脉管腔的直径,并减少其再狭窄的几率。

另外,它不含无聚合物(polymer free),这可预防晚期血栓的形成,而患者在术后只需服用1个月的DAPT,不像一般在植入血管支架后需服用至少1年的DAPT。

除了ISR,DCB在治疗分叉病变丶小血管病变及长病变(long lesion)时,也达到很好的效果。要知道,与西方人相比,亚洲人的血管相对较小,如在小血管病变上植入支架,那它再狭窄的风险非常高。

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拿督阿敏阿利夫(Amin Ariff Nuruddin)
国家心脏中心(IJN)高级介入性心脏内科顾问暨心脏科主任


全球15试验证有效安全

DCB的第一适应症为ISR。目前全球已经有15个临床试验证明DCB在治疗ISR的有效性及安全性,而其中的13个试验为随机对照试验。

在欧洲心脏学会(ESC)和欧洲心胸外科协会(EACTS)针对心肌血管重建(myocardial revascularization)所提出的治疗指南中,使用DCB治疗ISR是属于“IA”级别的建议,是拥有“最高证据”的级别建议。

此外,目前也有19个临床试验(已完成或已注册)针对使用DCB治疗原发性病变(de novo lesion)作出试验证明。原发性病变指的是新确诊的冠脉阻塞病变,且是未接受任何治疗或未植入血管支架的病变,其中也包括新确诊的小血管病变丶分叉病变和出血性病变(bleeding complication)。

这些试验都证明了,DCB可以安全有效地替代涂药支架来治疗原发性病变,这除了可以避免植入不必要的血管支架,还可以达到正向血管重塑(positive vessel remodeling)和晚期管腔扩大(late lumen enlargement)的效果。”

11年前引进大马 备受介入科欢迎

“DCB的技术是于2008年引进马来西亚的,至今它已备受介入性心脏科医生的欢迎。根据国家心血管疾病数据库(NCVD)的数据,我国每年会进行约1万5000宗血管成形术来治疗冠心病,而其中,DCB的使用率已从2013年的4.9%,提升至2014年的8%。在马大医药中心,DCB的使用率占所有血管成形术的15%至20%。这证明,有越来越多人开始对DCB有信心。

我认为DCB是一个非常具有里程碑意义的研发。通过DCB,我们可以打通冠脉阻塞处,重建血管,再让药物黏附到血管壁以抑制其组织增生,减少其再狭窄的几率。手术完成后,我们将球囊导管从患者体内取出,不在体内留下任何的异物,这是我们都希望达到的治疗方式。”

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拿督旺阿兹曼教授(Wan Azman Wan Ahmad)
马大医药中心(UMMC)高级介入性心脏内科顾问暨心导管室主任
马来西亚国家心脏协会(NHAM)主席



血管小病变长 糖友ISR风险高

“早期,植入裸金属支架的ISR发生风险为20%至30%。但随着新一代涂药支架的出现,其ISR的发生风险已降低至10%或更低。这虽然看起来不是很高,但当你每年都在治疗成千上万的患者时,10%的患者就变得很多了。我们想要阻止ISR发生,我们希望改善我们治疗方式。

在马来西亚,我们同时面临着另一个特殊的挑战,那就是我们有非常多的糖尿病患。根据NCVD的最新数据,我国有接近46%的心血管疾病患者,实际上同时患有糖尿病。要知道,糖尿病患比非糖尿病患面临着更高的ISR发生风险,因为他们的血管往往很小,阻塞的病变通常很多也很长。

预防ISR最好的方法就是避免植入支架。但有些时候,我们会遇到一些非常狭窄的血管,即使使用球囊将其撑开后,它又会狭窄回,像这种情况我们就只能植入支架。

但在治疗小血管病变时,我们会选择使用DCB,因为若在小血管内植入支架,很容易发生ISR。或在治疗一些分叉病变时,有些大支血管我们选择植入支架,而一些分叉出来的小支血管不需要植入支架就会使用DCB。

又或者,有些患者在心脏病发后,血管出现很多血栓,如果在通过手术清理了这些血栓后,看到其血管还长的不错,没什么严重的阻塞,这种情况下我们也会使用DCB。”

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刘鸿邦医生(Liew Houng Bang)
沙巴亚庇中央医院(HQE2)介入性心脏内科顾问暨心脏科主任

 

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2019.09.10
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