没有所谓『无法痊癒无能为力』所有罕见病都可治疗

医句话:

当一个人患有罕见病,并不意味着必须治愈才能够活下去。许多疾病如高血压、气喘和糖尿病等也没有治愈的方法,却能够通过药物控制好病情,而罕见病也是一样的。只要他们接受适当的治疗与控制良好,寿命可与一般人无异。

“目前全球已鉴定出大约8000种罕见病,约80%是基因突变或缺陷导致的遗传性疾病。不同国家对罕见病的定义各异,我国卫生部未确切为此定义。根据民主及经济事务研究中心(IDEAS)2019年公布的《大马罕见病白皮书》,建议根据患病率(即总人口中每4000人中就有不到1人受影响)定义罕见病。

根据一项横断面研究(cross-sectional study),我国截至2016年共有1249名患者在政府医院中诊断出罕见病(根据世界卫生组织所列的罕见病表)。28组罕见病中的前3组都有超过100名患者,分别是先天性症候群(congenital syndrome)的222人、能量代谢紊乱(energy metabolism disorder)的138人和溶酶体疾病(lysosomal disorder)的120人。

大马前3名罕见病依序为马凡氏症候群(Marfan Syndrome,MFS)、俗称‘小胖威利’的普瑞德威利症候群(Prader-Willi Syndrome,PWS)和成骨不全症(Osteogenesis Imperfecta,OI),分别有81、60和45名患者,惟接受治疗的只有41、10和44人。MFS及PWS隶属先天性症候群组别。

由于我国没有罕见病的登记系统(registry),不像癌症、糖尿病或COVID-19等病例都需呈报有关当局,因此我们没有确切的罕见病例数据。以上人数仅涵盖前来大医院如如吉隆坡中央医院治疗的患者。实际上的患病人数也许更多,一些患者可能在私人医院就医,甚至一些人根本不知晓自己患有罕见病。因此,拥有正式且准确的定义,以及国家罕见病登记局是很重要的,这将会影响罕见病的检测和管理,以及进一步的流行病学研究和诊治的规范化。

倒退一步.向前看

我特别想强调的一点是,当一个人患有罕见病,并不意味着必须治愈(cure)才能够活下去。许多疾病如高血压、哮喘和糖尿病等,它们也没有治愈的方法,却能够通过药物控制好病情,而罕见病也是一样的。

以MFS为例,患者一般接受抗高血压药物losartan及propranolol再加上支持性疗法。他们可通过药物治疗预防主动脉破裂和改善眼睛问题,而脊椎侧弯等问题可通过背架(bracing)或手术去矫正。因此,罕见病的治疗重点在于管理和改善病情,若接受适当治疗,寿命可与常人无异。

除了针对患者的医学帮助,我们也可‘倒退一步’,在任何不良状况发生之前,让患者父母去健康检查。当孩子确诊MFS,父母其中一人或也有此基因问题,基因检测或心脏检查等有助于揪出正逐渐形成的严重问题,从而挽救了一条性命。

当然我们也能‘向前看’,通过灌输患者疾病相关和预防知识,达到预防的作用。譬如当MFS患者怀孕了,可以找母胎医学专科医生(maternal-fetal medicine specialist)接受孕期基因检测,目前有2种选择,其中一个是在怀孕11周时进行的绒毛取样术(Chorionic Villus Sampling,CVS),可检查胎儿基因是否受影响。若结果呈阳性,那么可以商量是否要继续怀孕或人工流产。

蜘蛛人症 MFS常併心血管异常

MFS是一种结缔组织(connective tissue)罕见遗传性疾病,全球的患病率约为5000至1万分之一。由于结缔组织遍布人体各处,一旦病变便可令多种器官受影响。MFS最常累及眼睛、骨骼、和心血管等系统,临床症状因人而异。

患者常并有心血管异常,包括负责从心脏运送血液到全身的主动脉扩张,可能导致血管壁隆起出现剥离性动脉瘤(dissecting aortic aneurysm),以及左心瓣膜的二尖瓣脱垂等。严重的二尖瓣脱垂可能导致二尖瓣闭锁不全,造成部分血液逆流,导致心脏衰竭、心肌肥大和心律不整等。主动脉瘤破裂和心力衰竭是MFS患者的主要死因。

由于眼球内的晶状体的悬韧带(suspensory ligament)脆弱,导致晶状体容易偏移或脱位,影响视力。MFS患者也可能出现深度近视、散光、青光眼、视网膜剥离、早发性白内障等。

大多MFS患者身形高瘦、手脚细长、手指和脚趾过长形成蜘蛛指(arachnodactyly)、关节松动和脊椎弯曲(scoliosis)等。患者也可能出现胸廓畸形如漏斗胸(pectus excavatum)或鸡胸(pectus carinatum)。除了影响外观,严重者可能因为压迫而影响心肺功能。

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汤茂强教授(Thong Meow Keong)
马大医药中心儿科及临床遗传科顾问

基因“拼写错误”致变异

通常MFS的临床特征会在婴儿至成年期间变得明显。目前临床诊断标准多采用2010年修订版Ghent标准,包括家族病史、体征、影像检查(心脏超声波)、眼科检查和基因检测。在没有家族病史的情况下,主要特征如主动脉根部动脉瘤(aortic root aneurysm)与晶状体异位(ectopia lentis)是其中两个主要诊断标准。其他诊断依据还包括特殊骨骼变化、先天性血管异常、眼部症状等。

MFS的病因是第15对染色体上的肌原纤维蛋白(fibrillin-1,FBN1)基因发生突变,属于体染色体显性遗传(autosomal dominant inheritance),意即若父母其中一方为基因突变带因者,每一次怀孕都有50%几率将有缺陷的FBN1基因传给孩子。

人类的细胞核内含有46条染色体(分别遗传自父亲和母亲),而这23对染色体中含有约2万5000个基因,譬如决定发色、血型和肤色等。好比一份食谱(recipe),当中若任何一点拼写错误,譬如原本需要6颗蛋制作蛋糕,却写成1颗的话,最终的成品便不太好。在基因中的‘拼写错误’便是变异(variation)或突变(mutation)。

一般罕见病可以是由于基因、染色体或环境问题导致。此外,妊娠期间的‘环境因素’,如接触化学物质、放射线、药物、感染和缺乏营养等,也可能令胎儿基因突变或染色体异常。

吁婚前或产前健检

减少罕见病的方式,仍以预防为主。我们建议大众在婚前或怀孕前进行健康检查。夫妻双方也许看上去很健康,但也有可能是致病基因携带者,可能会遗传给孩子。

此外,女性在怀孕之前应注射疫苗如德国麻疹疫苗(rubella vaccine)并摄取足够的叶酸(folic acid),以预防胎儿神经管缺陷(neural tube defects),导致无脑畸形或脊柱裂等。若在怀孕初期感染德国麻疹病毒,有高达90%几率诞下先天性德国麻疹症候群(Congenital Rubella Syndrome, CRS)婴儿,造成先天畸形如眼睛、心脏或脑部病变等。

另外,已知有家族遗传病史或属于近亲结婚(cousin marriage)者建议接受遗传咨询(genetic counseling)。医生将通过病史资料、临床表现和基因检测结果等,确定疾病类型和遗传方式,评估下一代患病的风险和提供干预建议,减少遗传病儿的出生,降低遗传性疾病的发生率。

马大新生儿 验30先天性代谢异常病

除了婚前或产前健康检查,婴儿出生后也可采集血液进行新生儿筛检。目前在政府医院出生的婴儿,会通过脐带血筛检2种先天性代谢异常(inborn errors of metabolism)疾病,分别是俗称‘蚕豆症’的葡萄糖六磷酸脱氢酶缺乏症(G6PD deficiency)和先天性甲状腺机能低下症(congenital hypothyroidism,又称甲减)。马大医药中心(UMMC)则扩展了新生儿筛检项目,在婴儿出世和喝奶24小时候,医护人员会采集足跟血,通过实验室的仪器分析和筛检约30种先天性代谢异常病。一旦某项结果呈阳性,就会通知父母以接受治疗。

不过,这些新生儿筛检只能检测出代谢异常问题,大部分的遗传罕见病如MFS、PWS或结节性硬化症(TSC)需要依靠分子诊断学(molecular diagnostic),使用基因而非酶(enzyme)作筛检,而目前大马相关的技术仍有限。”

罕见病2问:可求助大马罕见病协会

问1:我国罕见病患在寻求治疗方面遇到什么难题?
答:误诊、漏诊和得不到充分治疗是罕见病患所面对的难题。由于罕见病复杂、涉及多学科,许多医生可能缺乏临床经验、认知有限,因而导致误诊和漏诊的状况。WHO建议每100万人口需要2名临床遗传科医生(clinical geneticist),以大马3000万人口计算需要60名,而我国仅有13名临床遗传科医生,除了在马大医药中心(UMMC),吉隆坡中央医院(HKL)仅有8名临床遗传科医生、国民大学医疗中心(UKMMC)1名、理科大学医院(HUSM)2名,另有1名于私人医院执业。因此,我们需要培训更多遗传或罕见病科的医生,以及遗传咨询师(genetic counselors)。

此外,保障罕见病患需要所有人,包括政府的努力。由于政府对罕见病治疗的资金有限,只有少数患者可以获得适当的治疗。罕见病患所需的药物也称“孤儿药(orphan drug)”,由于市场需求少、研发成本高,很少有制药公司关注,费用非常昂贵,1名患者每年可能需耗费100万令吉以上。这也造成了即便有药物存在,却碍于费用难以承担因而放弃治疗的现象。

问2:若孩子可能患有罕见病如MFS,家长该怎么办?
答:首先,若孩子或任何人有医生无法诊断的状况,应寻求第二意见(second opinion),譬如若怀疑患有罕见病,可尝试到医学遗传科求诊。在确诊之后也绝不要失去希望,因为所有的罕见病都可以治疗,没有所谓的“无法痊愈、无能为力”,要保持乐观。最后,大马也有一些非政府组织支援罕见病群体,譬如大马罕见病协会(Malaysian Rare Disorders Society, MRDS),能够为寻求医药援助的患者提供连接和资料,和帮助患者家人普及疾病知识、影响和预防途径等。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2021.03.02
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