严损肾功能 逾半洗肾病患尿酸过高

 

医句话：

在谈及高尿酸时，很多人总会联想到痛不欲生的痛风，那红红触碰有灼热感的脚趾头或手肘，只要是曾受痛风折磨的患者必然难以忘记；殊不知高尿酸所带来的伤害远不止此，高尿酸与不同的肾脏疾病有极其错综复杂的关系。上世纪70年代，痛风肾病这一词出现在医学界，且视为慢性肾病的元凶之一，证明高尿酸所引发的伤害绝不只是痛风而已。

“高尿酸的形成是沉默及没有明显症状。回溯历史，在1776年以前，当时人们并不晓得何谓高尿酸，也就是血液中的尿酸水平高，更遑论高尿酸会造成众多的健康伤害，直到瑞典化学家舍勒（Carl Wilhelm Scheele）在研究中首次分离出尿酸，并且发现膀胱结石就是与尿酸有关，同时他在32岁时也出现痛风（gout）症状。从那时开始，人们才注意到尿酸这回事。这位化学家的努力也让后人对尿酸、痛风甚至是与尿酸相关的肾脏疾病研究有了明确基础，并间接推动人们对高尿酸与相关健康问题的深入研究。

75年后一名来自英国的医生即加罗德爵士（Sir Alfred Baring Garrod）发表了一篇论文，首次把尿酸、痛风以及肾脏疾病联系在一起，在这之后尿酸被视为痛风的重要因素，更是慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）、动脉硬化、高血压以及糖尿病的导因，而到了1975年，痛风肾病（gouty nephropathy）被定义为慢性肾病的主要原因之一。回顾这段历史，世人很快就了解何谓痛风肾病，且对它不陌生，只是一直以来缺乏对它的正确认识，包括它所带来的伤害。

20%嘌呤来自饮食可改变

首先我们必须要了解身体是如何产生尿酸，同时为何一个人的尿酸指数会高于正常水平呢？尿酸是人体嘌呤代谢的最终产物。在普罗大众的认知中，尿酸是由一些特定食物生成、比如红肉、动物内脏、海鲜、豆类等，但其实这类认知有对亦有错。确实，红肉、动物内脏及海鲜皆属于高嘌呤食物，但只有大约20%的嘌呤是来自食物中摄取，而占更大比例的是所谓的内源性嘌呤。

所谓的内源性嘌呤指的是人体本身合成嘌呤，主要是在肝脏进行，也是人体细胞正常运动必须的。当细胞分裂、增殖或修复时需要合成新的核酸即DNA和RNA，在这些过程中都需要嘌呤。此外当细胞死亡或被破坏时，或者在自然代谢过程中，细胞中的核酸会被分解释放或产生嘌呤，随后这些嘌呤就会代谢成尿酸，尤其是在一些疾病的治疗过程中更为明显。值得注意的是，除了食物与内源性嘌呤形成，一些药物（如利尿剂、免疫抑制剂等）或营养辅助品也会在代谢后形成尿酸，也因此必须在使用药物或营养辅助品时，最好要咨询专业的医护人员。

那为何提及高尿酸时却总会提及饮食中的高嘌呤（哪怕它只占20%）呢？关键就在于内源性嘌呤是人体必须且无法改变，但饮食的20%高嘌呤却是可以改变，包括避免属于高嘌呤的食物来减少尿酸的形成。其实除了内源性嘌呤及从食物摄取之外，还有几种情况及因素也会造成尿酸浓度升高，比如代谢异常、遗传因素、细胞被破坏（如癌症的一些治疗）、溶血性贫血、心肌缺血、脱水以及肾功能不全等，但纵观所列出的情况与因素，唯有饮食是普罗大众可着手改变的一环。

并非一无是处 尿酸护脑及神经

在饮食中，红肉、海鲜、啤酒、动物内脏及豆类是普罗大众相当熟悉高嘌呤的食物，但果糖不管是来自水果、蜂蜜、加工糖精及玉米糖浆（corn syrup）也属于高嘌呤但却鲜少被关注的尿酸来源，而这些果糖就遍布在日常所接触的加工食品如碳酸饮料、果汁、零食及罐头等。在人体血液中循环的尿酸有三分之二会通过肾脏以尿液方式排出体外，至于剩下的三分之一则由肠道排泄，因此若一个人的肾功能不全比如有CKD，意味着‘出口’容易受阻，造成更多的尿酸会囤积在体内，包括形成急性痛风或肾结石等。

须注意的是，尿酸并非一无是处，它可维持人体免疫系统处于良好状态，并且保护大脑及神经系统，但过多尿酸就会衍生出不同的问题，因此关键是确保尿酸指数维持在正常水平即可。

>75岁高尿酸血症 每20人1痛风

根据美国医学史上最重要的流行病学研究之一，即佛莱明汉心脏研究（Framingham Heart Study，FHS）显示，随着年龄递增，男性的尿酸水平相对稳定，反观女性尿酸水平却出现变化，尤其在40岁后至70岁这段期间，尿酸指数会逐渐增加，这与女性雌激素分泌有关。

根据数据，超过75岁的男女中有40%是患有高尿酸血症（hyperuricemia），大约每20人就有1人会受到痛风的影响；不仅如此，当一个人的尿酸指数不断增高，形成新结石的风险也在增加中，甚至最严重时增加新结石的几率可比正常人高出70%以上。

除了痛风影响，当一个人出现高尿酸血症（即血液中的尿酸水平过高），也会与高血压、糖尿病、动脉硬化、中风和心脏病有关。这是因为尿酸会以结晶体或结石方式沉积在血管壁上，导致炎症、化学物质释放、血管钙化等问题，最终引发多种代谢症候群，如高血压、非酒精性脂肪肝病及肥胖等。

致肾血管收缩 缺血发炎

在针对肾脏方面的影响，早前有一项研究发现，当呈结晶的尿酸沉积在肾脏时，可影响近一半的肾脏血流量及肾功能；尿酸可导致肾脏血管收缩、血流不足、缺血以及炎症反应，最终一步一步影响肾功能。

在过去当提及CKD时总会提及血糖及血压管理的重要性，但其实高尿酸血症亦可视之为一个人是否会迈入CKD的警示灯，同时当一个人有高尿酸血症，意味着他出现急性肾损伤（AKI）的风险也会比正常人来得高。在一项调查发现，须洗肾（透析）的患者中有超过一半以上被诊断有高尿酸血症，之所以会出现这样的情况，关键很大可能就是高尿酸对一个人的肾丝球过滤率（GFR）形成了严重破坏，因此把高尿酸视为肾脏健康的‘沉默杀手’并不为过。

 

痛风性关节炎 年现两次以上须治疗

面对高尿酸所引发的众多医学问题，其中一个关键点是何时须治疗？再来就是所有高尿酸血症的患者皆须治疗吗？非也，若是没有引发症状如痛风的高尿酸血症患者，是无须即时治疗，但却需要持续监测。我通常会根据美国风湿科学会（American College of Rheumatology）的指导方针来治疗高尿酸的患者，也就是在一年内出现2次或以上的痛风性关节炎（gouty arthritis）发作、或者是在临床及放射学证据显示有皮下痛风石，即尿酸结晶所形成的关节结节、甚至是患者已被诊断迈入第三期CKD且有肾结石，以上提及的这几种情况才需要进行治疗。

早前有一项研究显示，25%的住院患者在血检中发现有高尿酸水平，也就是说每4位患者中就有1人有高尿酸血症。随后研究人员也尝试给予初期阶段的CKD患者介入治疗以减低高尿酸水平，如无差别地使用安乐普利诺（allopurinol），希望可减缓肾功能衰退，可是却发现并不合适。

降尿酸治疗 III期CKD至洗肾都受用

不过对于迈入第三期的CKD且伴有心血管疾病风险的患者，根据一些临床实验发现，使用安乐普利诺后不仅降低了尿酸水平，同时在改善心血管疾病风险也有显着表现；一项针对CKD的高血压患者的大型研究，使用安乐普利诺后18个月期间，心血管疾病及总死亡率下降了65%。至于已洗肾的患者研究不多，早前在日本一项涉及超过22万名洗肾患者的研究发现，当使用降尿酸的治疗介入后，洗肾患者的心血管疾病及死亡率下降了35%，这也意味介入降尿酸治疗对第三期CKD甚至洗肾的患者是合适的。

其余的研究发现使用降尿酸治疗可减少草酸钙结石（calcium oxalate stones）复发，草酸钙结石也是最常见的肾结石类型，但究竟是否与减少尿酸浓度有关仍不明确；对于饱受痛风折腾的患者，使用降尿酸治疗后除了可降低尿酸浓度，也可减少结石形成的风险。

从医生的角度，是否为高尿酸血症患者提供降尿酸治疗必须纳入不同的考量，因为从过往的病例中可看到，极少数的患者可能会出现过敏反应，比如史蒂芬强森症候群（Steven Johnson Syndrome，SJS），或者是增加心血管疾病风险（低于8%）。正因为尿酸与肾脏疾病之间是有着复杂而紧密的关系，所以面对高尿酸血症时，务必要咨询医生以避免不必要的治疗或与治疗相关的并发症。

尿液礆化剂加用药 6公分结石也不怕

对普罗大众而言，尿酸就是痛风的代名词，痛风是叫人闻‘风’色变，皆因那种急性发作是痛彻心扉；当痛风发作时医生可视情况给予非类固醇消炎止痛药（NSAIDs）、秋水仙素（colchicine）或皮质类固醇（corticosteroids）。但若是要阻断尿酸生成则可用黄嘌呤化酶抑制剂（XOIs）如之前提及的安乐普利诺及非布司他（febuxostat），其中后者的副作用会较小，若需要排出尿酸的话，亦可用上丙磺舒（probenecid）及乐司尼达（lesinurad），这类药物的作用是提高肾脏把尿酸排出体外的能力。

至于药剂行购买的尿液硷化剂（urinary alkalinizer），亦可减少尿酸过高以及防止尿道细菌感染问题。尿液硷化剂是针对尿酸结石（uric acid stone），包括防止细菌感染，并把小砂石等异物通过尿液排出体外，且在结合安乐普利诺等药物一并使用下，只要是纯尿酸的结石，哪怕有5至6公分之大亦可溶解并排出体外，所以它是具备治疗及预防双重效果的‘好帮手’。

频吃止痛药 最终肾被蚀

曾饱受痛风甚至已出现肾结石的患者形容，当结石从肾脏掉落在输尿管时，由于尿液被阻会造成腹痛、血尿、恶心、呕吐、发烧、发冷及剧烈绞痛等，严重甚至会出现尿毒症，紧急送院后再转送至加护病房，哪怕之后结石取出后仍有阴影及后遗症。

值得注意是，有些患者以为针对肾结石治疗就是在急性发作时吃止痛药即可，但事实上止痛药仅让患者在当下觉得痛楚少了，并不代表结石不存在，倘若没有从源头解决它，那这些藏在身体包括肾脏的结石最终会一点一点把肾功能彻底侵蚀，甚至演变成须洗肾的CKD。

CT 检查结石黄金标准

如何去‘解决’这些藏在身体的‘顽石’呢？从化验来看，这些结石最大成分是尿酸，其余成分有钙质（calcium）、镁（magnesium）、水磷镁铵（struvite）或胱氨酸（cystine）等，而结石可以是纯尿酸，也可以是结合其他成分组成，每一次的结石化验结果都不一样的。

迄今为止使用电脑断层扫描（CT scan）仍是检验结石的黄金标准，其次是超声波（ultrasound），不过后者有局限性，也就是只能看到膀胱或肾脏等器官的影像，看不到诸如输尿管或其他狭窄的部位，假如结石是藏在输尿管或狭窄部位，就会错失及时发现的机会。

再来就是X光，它的局限可以辨识出有钙质成分的结石，但却无法辨识出纯尿酸形成的结石，因为在X光显影下是无法看到尿酸结石，曾有一名明明已有尿酸结石的患者，在X光检验中却看不出有异常，并对此感到困惑不已。

视具体情况动手术

至于针对肾结石的治疗，除了上述提及降尿酸治疗以及使用尿液硷化剂之外，手术分别有体外冲击波碎石（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜碎石取石术（Percutaneous Nephroscope Lithotripsy，PCNL）以及逆行性肾脏内视镜手术（Retrograde Intra Renal Surgery，RIRS）。泌尿科医生须视患者具体情况决定使用哪一类手术，在达到最大的医疗效应之余，也减少不必要的并发症。

过去普罗大众皆对高血压、高血糖及高血脂这‘三高’耳熟能详，但其实近年来医学界已把高尿酸视为第四高，皆因它所造成的健康伤害包括增加心血管疾病风险以及对肾脏的破坏等，所以避免高尿酸的形成是人人为自己的健康负起当尽的责任。”

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