急性肾损伤非慢性肾病 找出原因可治愈

医句话：
每当一谈及肾脏疾病或肾脏功能不正常时，很多人第一个念头就是想到慢性肾病（CKD），殊不知急性肾损伤（AKI）也会引发肾脏功能异常，与CKD近乎无可逆转的情况相比，只要能及早发现AKI的存在并及时治疗，恢复肾脏功能的几率可达90%，同时日后也不会有长期影响，因此有必要了解AKI与CKD之间的差异，并做到早发现早治疗无后患，而这也是肾脏科医生努力的使命之一。

“从医学文献及历史演进来看，急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）的早期医学名词为急性肾衰竭（acute renal failure），但近10多年它已重新命名为急性肾损伤，这是因为前者给人的感觉就是肾脏已经‘没救’了，但其实AKI是‘可被治疗及根治’，前提是要及早发现及治疗。

从字眼来看，急性肾损伤发生是‘突然’及‘在短时间内’，即在数天至数周内肾脏功能就出现了变化，反之慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）则是一个长期的伤害，这也是两者最大的差异。

AKI的治愈率确实是很高，但尚需注意两大要点，即病发时有多严重及持续了多久，近几年的研究发现，一些在病发时严重，同时病情持续了一段长时间的AKI患者，尽管已接受了治疗，但肾脏功能有可能无法完全恢复正常，不仅如此若持续追踪，长久下去罹患CKD的几率却比常人来得高，这也是目前对AKI的一种理解。

之所以要关注AKI有两大关键之处，第一是它可以及时发现及治好，那患者有极高几率可以痊愈及无后遗症，而第二是必须避免AKI成为CKD，因为CKD的形成因素包括了急性因素的存在，很多时候追踪一个人有CKD时，可发现到原来是源于很久以前的AKI所造成的伤害。

早前在台湾有一项针对AKI的研究发现，多达80%的AKI患者在日后有CKD，但在大马并没有进行这类研究，因为要获得到相关的数据并不容易，除了要长期追踪及研究之余，数据也会受到种种因素影响，包括病情严重性、住院时间长短等，此外病发率也会随着国家和区域而有所不同，因此该研究只能视之为参考而已。

医院接触Vs社区接触所得
AKI亦可分为在医院接触所得（hospital acquired）及社区接触所得（community acquired），这是两种不同的概念，但以医院接触所得的AKI病例较多，最直接的显现就是患者在入院前没有AKI，但留院期间却出现了肾损伤，一般上若是在医院的相关研究及数据会比较容易获得，但若是在社区就很难去追踪到，这也是为何针对AKI病发率的研究会较难统计及有所差异。

当我们谈及CKD时，它的形成因素有80%是离不开糖尿病及高血压，但AKI则不然，若以医院接触所得的病例来看，细菌或病毒感染（infection）、低血压（hypotension）及药物影响是3大主因，由于严重的感染会造成败血症，从而影响人体器官包括肾脏，再来是任何原因如败血症或心脏衰竭所造成的低血压，会使到患者缺乏足够的血液循环从而影响了肾脏功能，另外某些抗生素也会对肾脏造成损伤，亦是导致患者在医院出现AKI的原因之一。

除了以上3点，由肾脏本身所引发的急性肾脏发炎如肾丝球肾炎（glomerulonephritis），后者很多时候是由系统性红斑狼疮（SLE）所致，都会使到患者在短时间内出现AKI。要判断患者是否为AKI，检查其肌酸酐（creatinine）是否高出正常水平是其中一项指标，再来是检查其肾功能是否出现不寻常的下滑，通过这些检验都能找出AKI的真正病因。

COVID-19严重 急性损肾
至于社区AKI甚少被关注，而它的形成原因很多时候是因药物或器质性因素所造成，其中非类固醇消炎药（NSAID）的滥用是最大的因素。

在器质性因素中，除了SLE，还有一种情况亦会造成社区AKI，那就是肾结石，由于肾结石阻塞了尿道导致无法排尿，因此患者的肌酸酐指数会在短时间内去到很高并形成AKI，但只要及时把肾石取出，一般上在几天内即可痊愈。

也有人会问，COVID-19病毒感染是否会造成AKI，答案是‘会’，但只出现在病情较严重如第四或第五期的患者。

错过黄金治疗期 日后CKD风险高
尽管早期肾病与急性肾损伤的症状有很多重叠现象，但只要进一步检验是可以找出两者的不同，而当诊断清楚后即可对症下药进行治疗，因此医生的详细会诊及检验至关紧要，这也包括了公众最常见到的家庭医生（primary care physicians）。

根据患者的体检报告来进行肾功能对比是其中一个诊断CKD及AKI的重要一环，但很可惜的是并非每个人都有以往的体检报告，因此医生就必须从其他方面着手，包括先排除患者是否有CKD的并发症显现，比如贫血、缺乏钙质、副甲状腺素分泌异常，这是因为AKI病发时间短，并不会出现并发症，反之CKD是长期的，因此会出现一连串的并发症。

另外，为患者进行肾脏扫描也是方法之一，因为AKI时间短，肾脏不会萎缩，大小与正常无异，但长期的CKD却会使到肾脏出现萎缩。

CKD与AKI的治疗是南辕北辙，而医生的诊断就决定了接下来的治疗方案，比如说确诊为CKD，那就以延缓病情为目标，但若是AKI就要找出病因并着手治疗，使患者的肾功能得以恢复过来。

值得注意的是，AKI的黄金治疗期为3个月，如果错过了这个时机，患者日后患上CKD的几率就会升高，两者看似无关，其实也是息息相关。

酮酸 不含氮的优质蛋白质
很多时候当药物已经无法有效控制CKD病情，通过低蛋白饮食是其中的方法，可是必须做到基本原则，那就是不增加肾脏负担及补充身体所需的蛋白质；由于饮食中的蛋白质如肉类或鱼等含有氮（nitrogen），人体吸收后会化成尿素排出体外，但若是肾功能不正常的人就会增加肾脏负担。

因此低蛋白饮食搭配酮酸治疗是可行的，由于酮酸是不含氮的蛋白质，属于一种氨基酸或优质蛋白质，可减少尿素生成及肾脏负担，并且可补充身体所需蛋白质，因此CKD患者可以在控制病情时达到平衡。

目前，酮酸治疗在非糖尿病CKD患者身上的应用研究较多，理据也较充足，但是其实大多数的CKD患者都伴有糖尿病，而低蛋白饮食搭配酮酸治疗对这类患者是有必要的，因为他们已不能增加淀粉的摄取，以获得足够的卡路里，否则会影响血糖指数。

学习共处延缓病情
今年世界肾脏日的主题为‘与肾病良好共处’（living well with kidney disease），它带出的意义是积极的，不管是对医生或患者，甚至是非患者，即我们必须对肾病知识有更多的认识，学习如何去预防，即在健康无病时采取初期预防（primary prevention），以及确诊后的次级预防（secondary prevention）。

在这里我要带出一个真实病例，个案是受高等教育的CKD患者，从翻查她的肾病史来看是挺伤感，因为她是那种认为‘只要一有CKD就没得医’的患者，当她被医生诊断为CKD后，她就选择放弃现代医学治疗，转去寻求其他的管道，导致几年后肾衰竭而必须长期洗肾。

其实当患者被医生告知肾脏功能不正常时，未必就是CKD，此时要先排除急性损伤的可能性，即使确诊为CKD后，也要与医生配合采取相应的治疗，避免让病情更严重，这就是次级预防的存在重要性。

不要因为被标签为‘CKD患者’就选择放弃治疗，理应积极去看待，去学习及掌握更多如何与肾病共处的正确知识，从而延缓病情。”

AKI Vs CKD2问：AKI能用酮酸治疗吗？

问1：出现尿蛋白，一定是CKD吗？
答：其实尿蛋白并不能分辨出患者究竟是慢性或急性，打个比方，一个人是急性肾损伤，而病因是肾丝球肾炎，当肾脏发炎时也会出现尿蛋白，因此未必是CKD才会有尿蛋白。

所以说只有CKD才会有尿蛋白并不完全正确，但如果说尿蛋白是CKD的其中一个症状就没问题。

问2：AKI患者有哪些支援性护理（supportive care）呢？在饮食上该如何保持平衡？以蛋白质搭配酮酸的低蛋白饮食是否有帮助？
A2：截至目前以酮酸用在AKI仍未有很强的科学理据，但据我所知确实有这方面的研究在进行中。一般来说，AKI即一个人的肾脏功能暂时操作不好，因此就要尽量减少肾脏的负担，这是基本原则，所以在饮食上蛋白质的摄取必须控制很好，太多会加重肾脏负担，太少的话会营养不足，因为AKI的患者普遍有感染的问题，蛋白摄取不可降得太低，必须达到平衡，很多时候饮食治疗师也会介入治疗肾病，为患者调整营养，而尽管酮酸并非治疗AKI的主要方法，但它可以起到营养平衡的作用。

其他支援性护理包括控制水分摄取、处理肾病并发症如肾功能低无法排钾造成高钾症，就要尽快治疗避免出现生命危险，虽然这些支援性护理并不能根治问题，但却可稳定患者的病情，让医生争取到更多的时间找出病因。

◎◎讲座预告◎◎
林仕军副教授将于3月11日（周四）晚上8点，在星洲日报医识力（https://www.facebook.com/easily.sinchew/）主讲“认识肾损伤，避免恶化成慢性肾病”。更多详情可以关注医识力脸书。若有相关肾脏问题想要获得医生解答，请最迟于3月10日（周三）把问题电邮至[email protected]。

温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。