自觉自律自强别让沉默杀手偷走你的肾脏

謝慧麗 Cha Fueh li - 27 October 2022

医句话：

大部分肾病是无声无息的，例如慢性肾病在第五期时才有明显症状，因此不仅是医生，患者也须加强醒觉才能及早求医。在管理肾病这条漫长路程，患者不是局外人而是参与者，医生及护士则是“队友”，因此患者必须尽本分，包括在家量血压、血糖及体重，复诊时和医护人员讨论如何更好管理病情，让肾脏不轻易被“偷走”。

“肾病除了有慢性肾病（CKD）也有急性肾损伤（AKI）及免疫系统问题的肾丝球肾炎（glomerulonephritis），除了AKI发作时会有明显症状，大部分肾病是‘安静’的，比如CKD只有到第五期才会有明显症状，所以不仅是医生，患者也须加强醒觉才能及早察觉到肾病的存在。

曾有一个病例，患者45岁患有糖尿病及高血压超过10年，但一直以来他并不晓得有尿蛋白以及肾功能表现差的问题，直到见了医生后才知道自己的肾丝球过滤率（eGFR）只剩下50%，而且每天都有尿蛋白。

查肾尿检比血检更重要

其实尿检在肾脏检验中比血检更为重要，因为可及时发现是否有尿蛋白或血丝，所以要知道肾功能好坏，最好的评估是看整体的eGFR趋势，再来也要把年龄纳入考量，并非仅凭肾功能超过60%即为合格。

之前有一位28岁女性患者，尿检发现有血丝及尿蛋白，但eGFR为65%，可是按照她的年龄计算必须超过90%才正常。原来她一直有做体检，且在3年前已发现血丝及尿蛋白，但却没深入检验，在进行肾活检后终证实是IgA肾病，且有30%肾脏已纤维化。

这是一个在临床上称之为‘错失良机’（missed opportunity）的病例，负责体检的医生在3年前已发现问题却没点出，患者也不晓得这是初期肾病，这类情况是很常见但也很可惜，真正的后遗症是在她迈入老年后显现出来。

很多肾病患者虽复诊多年，但并不了解本身肾功能处于哪个阶段，若医生能用上有视觉效果的图表进行对比，可以让患者更关注本身的病情，而不是让复诊沦为例行公事。比如把患者的每次检验报告指数列在电脑荧幕上，再放上正常指数来对比，患者会牢记他目前的阶段，假如对比eGFR在3年前和现在有30%的跌幅，那就会产生警惕作用。再来就是给予警告若按照趋势持续，他距离洗肾日子还有多久，从而帮助患者在管理肾病建立正确的态度。

低蛋白卡路里不能少

曾有一位70岁男患者，高血压超过20年，之前做体检已知道肾功能不好，但却误以为肾病没得医没理会。在我第一次见他时eGFR只剩下38%，在过去每年他的肾功能都会流失是5%，其实按他情况可接受应该是1%至2%，但他对肾病饮食控制没概念，饮食高蛋白及大量红肉。在医生及饮食治疗师指导后改为低蛋白搭配酮酸，eGFR下滑速度放缓及维持在40%。

在建议患者进行低蛋白饮食搭配酮酸（keto acids）时，医生或饮食治疗师也必须给予深入解释特别是灌输基本原则，即必须摄取到足够卡路里，这样才能避免营养不良。而之所以要搭配酮酸，目的是为了避免肾脏负担，一般高蛋白食物是含有氮，最终会转换成尿素增加肾脏负担，而酮酸则不含氮，所以能达到兼顾效果。

与医护加强磨合

对CKD患者的饮食限制必须准确及恰如其分，曾有一些饮食治疗师为了要给患者全面饮食建议，在第一次会面时就告知全部限制，导致患者从一开始就认为做不来而放弃。因此参与患者治疗的医护人员必须加强磨合，把正确且一致的饮食建议传达给患者。

肾脏科医生好比是师傅，而患者是徒弟，师傅很愿意把管理肾病的学问传授，而徒弟能学到多少就看他的学习态度，假如他愿意虚心学习即可看到努力的成果；再次强调，在管理肾病这条漫长路程，患者不是局外人而是参与者，至于医生及护士则是‘队友’，因此患者必须尽本分，包括在家量血压、血糖及体重，且在复诊时和医护人员互相研究如何更好管理病情，在相互配合下及形成起点后，患者也不再认为这是苦差。”

“心脏与肾脏关系就如难兄难弟般既密切又复杂，心脏为肾脏提供足够的血液，但若心脏衰弱出现供血不足时，人体器官机制会先把血液集中在心脏及大脑等重要器官，此时肾脏无法获得足够血液就会受影响即肾衰。

肾脏通过尿液把毒素排出体外，一旦无法获得足够血液供应，或者因慢性因素如糖尿病、高血压等影响，或者是出现急性因素如细菌感染，就会呈现肾衰而无法通过排尿把毒素排出。毒素在身体累积，势必造成心脏功能进一步受影响，造成心脏功能持续衰退，形成一个环环相扣的恶性循环。

当水无法排出体外就会形成‘出不敷入’的现象，即水在身体不断累积造成‘淹水’现象，此时心脏就如气球般不断被撑开，造成心肌输血功能受阻，结果心肾功能同时恶化，这就是典型的心肾症候群（Cardiorenal Syndrome，CRS）形成因素。

心肾症候群慢性最难搞

心肾症候群可分为两大类，第一是急性因素造成心与肾功能在短短几天内急速下降，最常见的因素包括感染（细菌或病毒）及败血症（sepsis）等，而这类因素造成若能及时被诊断治疗，恢复率是很高的；第二即慢性因素如共病造成心与肾功能在几个月至几年内下滑并造成生命危险，那就比较棘手及难恢复。

及早发现心或肾功能出现改变非常重要，因此当医生建议患者须多做一些检验来佐证是否有心衰或肾衰时，尊重医生的专业意见可以改变结局。根据初步估计，每10名肾病患者中或许有5人已有心脏衰竭的现象，而同样的近半求诊的心衰患者可能也有肾衰现象，只是因为没注意而被忽略了。

当肾脏科医生要安排可能有心衰患者做检验或转介给心脏科医生时，在私院的患者想到要支付额外费用下会拒绝，而公院患者则会考虑到排期及嫌麻烦不去；同样情况亦发生在心脏科门诊，所以要越早找到心肾症候群，医生更多的观察及患者对病情的醒觉同样重要。

酮酸减肾负担保全营养

近年来国际心脏学会鼓励把血液检验B型利钠肽原（Pro Brain Natriuretic Peptide，proBNP）或者N末端（N terminal）B型利钠肽原纳入心衰的初期诊断，这也让肾脏科医生在诊断怀疑有心衰的肾衰患者时多了一种选择；至于心脏科医生可多留意患者验血报告中的肌酸酐（creatinine）指数以及eGFR指数，必要时可多加一项验尿来看是否有尿蛋白即可及早发现心肾症候群。

若是急性因素如细菌感染造成的心肾功能下降，只要及时找到根源并给予针对性治疗，逆转几率很高。但慢性因素如慢性疾病造成的伤害则不一定能逆转，长期的伤害已造成器官功能失调，接下来能做的就是减缓或遏止它继续恶化，所以任何能减缓衰退的方法都值得采用，除了控制慢性疾病的药物之外，低蛋白饮食搭配酮酸治疗也是方法。

酮酸治疗（keto acids）被视为辅助性治疗，当一个人的肾功能仅剩下30%，距离10%必须洗肾阶段已很接近，此时就必须要避免肾脏无谓的负担如摄取过量的蛋白质，因为一般饮食中的蛋白质含有氮，在代谢后氮经肝脏转换成尿素，最后通过肾脏排出体外，因此对CKD患者而言，要减轻肾脏负担，首先就是不摄取过量蛋白质或者减少所需分量。

不过，减少摄取蛋白质却有缺乏营养的风险，因此酮酸的介入则可确保患者在摄取到足够的营养的同时也不会增加肾脏负担，这是因为酮酸是不含氮的蛋白质，属于一种氨基酸或优良蛋白质，它能减少尿素生成及补充身体所需蛋白质，从而让患者健康地迈入低蛋白饮食目标，因此除了要咨询医生之外，也必须见饮食治疗师，包括如何与正常饮食搭配，从而把疗效达到最好及坚持更久。”

“临床上主要以肌酸酐清除率（CrCI）计算出eGFR，从而将慢性肾脏病分为5期。当eGFR低于15%，即被归为末期肾病，患者需要准备和接受透析（洗肾）或肾移植。除了以eGFR之外亦须结合患者的临床症状如肺积水、严重的代谢性酸中毒等作为洗肾标准。

部分患者开始透析时，仍保留残余肾功能（Residual Renal Function，RRF）。不过，通常在一两年内，大部分患者RRF会逐渐递减，排尿次数和尿量随之减少。直到几乎不排尿后，大概可推测RRF近乎零，其中腹膜透析患者是非常依赖RRF。

数项大型研究显示，患者在开始腹膜透析的RRF越高，首几年的心脏病、中风、毒素堆积和水分滞留的风险会低很多。当他们的RRF逐年降低，就会直接影响腹膜透析的存活率。

渐进式洗肾保住残余肾功能

近年来医学界提出的渐进式透析治疗（incremental dialysis），即随着患者RRF递减而逐渐调整透析处方，能够在避免并发症的同时，保留和延长较多的RRF。正常而言，居家腹膜透析为每日4次，每次约半小时，渐进式做法则是从一日3次开始；标准血液透析为每周3次，每次平均4小时，而渐进式则是从一周2次开始。

渐进式透析治疗的初衷不仅是为了延缓RRF下降，也为了减少医疗负担以及患者的心理压力；对于刚迈入洗肾阶段患者，不必马上每周‘报到’3次，患者和照护者的生活和时间压力都会少一些。

再者，由于洗肾次数少一些，被清除的营养也相对较少，渐进式洗肾患者的营养状况可能会比较好一些。减少的洗肾次数由RRF来帮助清除。也因为RRF得以保留，肾脏依旧有一定的能力分泌促血红素生成素（EPO）的造血荷尔蒙，那么患者贫血的程度也会缓解一些。

对于RRF还算高（接近15%）的末期肾患者，若无尿毒症或其他并发症等症状出现，临床上还是以低蛋白饮食原则、加强糖尿病和高血压控制等，尽可能保存原有的肾功能，延缓进入洗肾的时间。

当这些方法都失效后，患者可能需要接受透析治疗帮助。以洗肾为例，以往的做法是一旦患者符合洗肾条件，就统一开始每周3次的洗肾，此时不再限制蛋白质摄取量。如今会考虑让一些状况较好的新进患者采用渐进式洗肾。

适合病程进展较慢者

为了推行渐进式洗肾，临床上也将末期肾病细分成早期和晚期两大类。若患者进入洗肾时的eGRF少于5%至7%，就属于晚期，不建议使用渐进式洗肾。

渐进式洗肾比较适合病程进展较慢患者（RRF递减缓慢），可以从一周2次开始，而由于毒素清除率将受限，患者仍需要遵循低蛋白饮食、补充营养、注射EPO（补血）和继续服用特定药物。

医生需要花费更多心思去调整渐进式洗肾患者的洗肾处方和监测病情，尤其是频繁的RRF测量和密切的观察有无尿毒并发症。虽然洗肾次数减少了，但仍然会有部份营养被清除，而肾病患者又无法摄取过多的蛋白质，为了维持所需的营养状况，渐进式洗肾患者在实践低蛋白饮食的同时，会更需要补充酮酸（keto acids），以维持正常氨基酸摄取来帮助蛋白质的新生。

符合精准医学概念

这是因为日常食物中的蛋白质含有氮（nitrogen），经人体吸收后会转化成尿素排出体外。若肾功能已下降，肾脏在排除这些含氮代谢废物上的负担就会加重。酮酸是不含氮的氨基酸，能再利用含氮代谢产物，将之转换成必需氨基酸，从而减少毒素的堆积，改善尿毒症状。这将起到减轻肾脏负担的作用。

大多医生可根据经验弹性运用渐进式透析治疗，前提是患者符合条件，包括排尿量和尿素清除率（urea clearance）达标。这也符合现今所重视的精准医学（precision medicine）概念，视每名患者为单独的个体，个别给予合适治疗。”