结肠癌最先转移肝化疗后肿瘤不活跃病情受控非痊愈

医识力 - 2 March 2018

我父亲患上第四期降结肠癌，CT scan和化验显示有双肝转移（left and right liver lobes），两个月前他进行了结肠肿瘤切除手术，目前已完成4次化疗，医生建议做12次化疗及肝脏切除手术。上周他进行了PET scan，结果显示没有了活性癌细胞，尤其是肝脏部位。

Q1：请问我父亲是否无需做肝脏切除手术呢？

A1：结肠癌在转移的时候往往先影响到肝脏，这是因为结肠的血在回流心脏的途中首先会经过肝脏。癌细胞沿着血流到达了肝脏，假如行程就此“打住”，那就表示可能还没有到达更远端的器官。

假如电脑断层扫瞄（CT scan）或正子断层扫瞄（PET scan）显示其他器官没有受影响的话，病人是有可能被治愈的。

根据法国古斯塔夫鲁西研究所（Institut Gustav Roussy）的研究报告，假如有办法把肠癌和肝转移都切除干净的话，5年生存率（相等于 “痊愈率”）是30%。即医学可以治好约三分之一的结肠癌肝转移病患。不过前提是肠和肝脏的肿瘤都必须用局部疗法（通常是手术切除）清除干净。

你父亲的结肠癌已经转移到左肝叶和右肝叶，在切除上就会出现一些难题。不过现在的肝脏手术很先进，即使肝的左右两叶都受到影响，还是有可能处理干净，重点在于肿瘤的位置：

1）太靠近肝门静脉（portal vein）或胆管的肿瘤比较难切除─这是处在肝中央位置的肿瘤

2）假如影响到超过5段肝（liver segments），就没办法全部切除─肝在手术结构上可分为8段，手术切除不能超过5段，要不然就会失去太多肝功能，不能存活。

在没办法用手术切除的情况，有时候可以退而求其次，用比较没有那么“激进”的办法（当然成效也比较低），如射频消融法（radiofrequency ablation，RFA）、冷冻治疗（cryoablation）、经动脉化疗栓塞术（transarterial chemoembolization，TACE）或身体立体定位放射治疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）等，也是局部疗法的一种。

Q2：请问他是否还需要继续做化疗呢？

A2：经过4次化疗，肿瘤就不再活跃，那是相当令人鼓舞的成绩。当然，肿瘤“不活跃”和肿瘤“全消失”差别还是很大，不过至少好的反应是成功的第一步。

这个时候不要自满，或误以为问题已经消失，因为这个时候假如停止治疗的话，几个月后问题再度复发，做第二次治疗就没那么有效了，错失了痊愈的机会。这时候应当继续努力，先做完6次的治疗，进行肝磁力共振造影（MRI liver），看看是否已经适合手术。假如肿瘤的体积已经减少了许多，这是手术的好时机。手术（或其他局部疗法）之后再决定是否要继续另外6次的化疗疗程。

Q3：请问没有了癌细胞是不是代表治愈了？还是只是受到控制呢？

A3：正子断层扫瞄没照出肿瘤，不代表“没有癌细胞”，往往只是因为化疗让癌细胞暂时不活跃。医学上称之为“缓解”（remission），即癌症暂时受到控制。

Q4：请问第四期癌症能否治愈呢？

A4：如上，不过癌症到了越后期越难治愈，即使有办法治愈也需要更多的努力，所以“病从浅中医”是恒古不变的道理。肠癌是可以提早被发现的，即在息肉的阶段就把它去除，不过必须先“找到它”，所以人们到了45岁以后，可以定期做一次大肠内窥镜（colonoscopy）检查，以提早发现和去除任何长出来的息肉，减少肠癌的病发率。

现代医学把晚期肠癌分为四大类：CMS1、CMS2、CMS3及CMS4。CMS1和CMS4对免疫治疗比较有反应，CMS2则对标靶治疗有反应。这是根据肿瘤的基因特性的分类法。

其中两个最基本的检验是RAS和MSI的基因突变。前者假如没有突变的话，可以考虑在治疗的时候加入抗癌抗体，如cetuximab或panitumumab，有利于增加化疗的疗效，不过价钱昂贵；后者是免疫治疗的指标性基因，假如有特定的基因突变（即所谓的MSI-H的肿瘤），又有足够的经济能力（免疫治疗目前是一种非常昂贵的治疗），在其他选择都用尽的情况下，可以考虑试用anti-PD1抗体类型的免疫治疗，对于一部分的病患会有很好的疗效。