“门”窄难通过心肌易肥大为心脏换“门” 开胸还是微创好？

謝慧麗 Cha Fueh li - 10 April 2020

医句话：

主动脉瓣狭窄会造成肥厚型心肌病，是心脏衰竭的导因之一。由於没有药物能够治疗主动脉瓣狭窄，动手术成了唯一的出路，当中分为开胸（SAVR）及微创（TAVR）。近年来TAVR创伤小丶恢复快等特点被积极宣传和推广，但是医生提醒，无论哪种方式都有并发症的风险，医生或患者都应公平理智了解两者的疗效，评估风险後权衡利弊，而非一股脑儿地选择TAVR。

瓣膜心脏里4扇单向门

“若将心脏比喻成一间房，心脏瓣膜便是单向开关的4扇门，保持血液流动的方向正确，防止逆流。如果哪道门松了丶关不紧；或未能完全打开，出口变窄了，都会引发许多问题，严重的话可能导致心脏衰竭。

心脏可分为4个腔室，左右心房（上半部）和左右心室（下半部）。当血液从静脉回到右心房，进入右心室时会经过三尖瓣（tricuspid valve）。右心室泵血进入肺动脉时则会经过肺动脉瓣（pulmonary valve）。当血液经过肺循环回到左心房时，会经过二尖瓣（mitral valve）回到左心室，之后被泵入主动脉时，会经过主动脉瓣（aortic valve）将含氧血液运输到身体各个部位。

较常见的瓣膜疾病多发生在二尖瓣和主动脉瓣，主要可分为两类，即瓣膜闭锁不全，造成血液反流（regurgitation）和瓣膜狭窄（stenosis）。4个瓣膜都可能出现这两种问题，但症状和影响皆有不同，这次我们只论主动脉瓣。

当这‘门’闭锁不全，留下空间，部分血液便会逆流。若心脏泵一次血的容量为200毫升，而每次有100毫升血液倒流，等同于此心脏功能减退，效率只有50%，因此心脏需要增加工作量，长期下来，左心室代偿性扩张，引发扩张型心肌病（Dilated Cardiomyopathy，DCM）。

胸闷气喘晕倒速求医别拖延

当瓣膜因为增厚丶硬化或钙化等原因，未能完全打开，便会形成主动脉瓣狭窄。当‘门口’变窄变小，血液较难从主动脉输出至全身，于是心脏需要加强收缩泵血，渐渐引起左心室压力超负荷，心肌代偿性增厚，引发肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy，HCM），也成为心脏衰竭的导因。

主动脉瓣狭窄初期明显症状较少，一旦患者出现胸闷丶气喘或晕倒的症状，就代表病情就比较严重了，这时应及时求诊，拖延只会让情况恶化，甚至可能猝死。

患者的寿命长短，需视瓣膜严重程度。若属轻微，不会对寿命有太大影响；若较为严重，大约两三年便会出现症状‘提醒’患者求诊。人体是很神奇的，在器官出现问题如心脏衰竭初期，各种代偿机制会维持生理功能，譬如上述所提及的心肌增厚，心脏或收缩血管以保持血压，因此病人不会察觉自己的心脏出现问题。然而，这些代偿机制最终会导致心脏无法负荷全身器官，等到心脏衰竭，就是严重的结果了。

3大病因：先天性退化性免疫性

主动脉瓣狭窄病因主要包括先天性主动脉瓣结构异常丶退行性老年主动脉瓣钙化和风湿热（rheumatic fever）的后遗症，即风湿性心脏病（rheumatic heart disease），后者是一种自体免疫疾病。

正常的主动脉瓣有3个瓣膜，当心脏收缩时，3个瓣膜会同时打开，血液从左心室进入主动脉。如果先天性只有两个瓣膜，则被称为主动脉瓣二叶瓣畸形，因结构异常，容易引起瓣膜增厚丶钙化丶僵硬或纤维化，最终形成瓣膜狭窄。

随着年龄渐长，60岁以上长者容易出现瓣膜钙化，意思是钙沉积物堆积在瓣膜上，致使瓣膜变厚变硬，导致狭窄或关闭不全，造成不可逆的损伤。

在发展中国家，主动脉瓣狭窄的主因是风湿性心脏病，譬如越南，如今在马来西亚已较少见。

风湿热是一种容易反复发作的结缔组织炎症，瓣膜也是结缔组织（connective tissue）之一。风湿热发作期间，瓣膜的结果会受到破坏，进一步引致瓣膜畸形。除了主动脉瓣狭窄，大多伴有关闭不全和二尖瓣的损害。

年纪大多病者可选择微创

由于没有药物能够治疗主动脉瓣狭窄，临床上瓣膜修补或置换手术，是唯一能减轻患者症状和延长寿命的方法。

传统的外科主动脉瓣置换手术（Surgical Aortic Valve Replacement， SAVR）需要开胸取出受损瓣膜，再换成新的人工瓣膜（生物瓣或机械瓣）；经导管主动脉瓣植入或置换术（Transcatheter Aortic Valve Implantation/Replacement，简称TAVI/R）则是新型微创技术，经皮导管植入生物瓣膜于病变瓣膜处。

费用成主要考量

近年来TAVR创伤小丶恢复快等特点被积极宣传和推广，但这不应是所有主动脉瓣狭窄患者的首选，尤其TAVR的费用也比SAVR昂贵。无法承受开胸手术的患者，譬如年纪较大或同时具有多重器官系统的疾病患者，开胸手术风险太高，建议选择TAVR；年轻丶身体状况良好或低风险患者，我认为应优先考虑SAVR。

其实无论哪种方式都有并发症的风险，无论是医生或患者都应公平理智了解两者的疗效，评估风险后权衡利弊，而非一股脑儿地选择TAVR。

欲生育者倾向生物瓣

人工瓣膜分为两大类，分别是金属机械瓣膜（mechanical valve）和生物组织瓣膜（bioprosthetic valves），价格相差不大，各有利弊，医生会根据个别状况给予建议，但最终决定权仍在患者。

机械瓣耐用年限长，但患者需终身服用抗凝血药物华法林（warfarin），要监控血凝固状态的国际标准化比值（INR），定期复诊检讨抗凝血剂分量，避免出现出血等副作用。

一般会建议年轻人选择机械瓣，由于华法林对胎儿有致畸作用（teratogenic effect），有生育考量的女性会倾向于生物瓣。

只能耐10至15年

那置换了机械瓣的女性是否终身不可怀孕？若真想要孩子，医生还是会尽力协助。我会要求她在怀孕首3个月住院，这期间以肝素（heparin）作为替代抗凝血剂治疗。不同孕期有不同用药风险，所以机械瓣对想要孩子的人是较‘麻烦’的选择。

生物瓣是由动物的心脏瓣膜或心包膜制成，好处是不需终身‘抗凝’，但耐久性不如机械瓣，随着时间越久也容易钙化，一般10至15年就需要再次手术置换。需要注意的是，仍有一小部分置换生物瓣的患者，可能会因心律不整，需要服用抗凝血剂。

主动脉瓣狭窄2问：善用听筒听出“心”病

问1：医生能通过听筒听出主动脉瓣狭窄？
答：是的，这可说是我们的基本功。听诊是十分有用的诊断工具之一，尤其是在以前，尚未有各种新型医疗设备的时候。正常来说，医生会从听筒听见血液经过心瓣所产生的“啦嗒”（lub-dub）声，当瓣膜出现问题，便会听见杂音。其实听诊是一门艺术，这些声音就像不同的钢琴曲，许多资深的医生一听就能知晓是哪个瓣膜出现问题。可惜的是，许多年轻医生未能完全掌握。

虽然现今能通过心电图丶心脏超音波等来检测瓣膜受损程度，但是先通过听诊来发现一些严重疾病的线索，再针对性地使用检测设备，可以避免不必要的昂贵检测费用。

问2：一经确诊，就得即刻进行瓣膜修补或置换手术吗？
答：医生须评估患者瓣膜受损程度和病变性质，才决定是否修补或置换瓣膜。并不是每个确诊主动脉瓣狭窄的患者，都要立即动手术的。若病情轻微，可以先等一等，不过患者一定要定时复诊，好让医生能追踪病情，判断合适动手术的时机。有些患者确诊后，并未如期前来复诊，可能一开始不会出现问题，但是等到10年或20年后，一旦心脏衰竭或猝死，就太迟了。

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