贲门紧闭误为胃酸倒流 POEM无创经口切开术 疗效更胜腹腔镜

医句话:

我国能够执行POEM手术的受训医生人数不多,不过,POEM却有许多好处,包括手术时间不长,同时没有体表伤口丶复原迅速丶禁食期短,而且疗效与传统手术般持久,是贲门弛缓不能症的最佳选择。

食道与胃交接处:贲门

“在正常进食的情况下,食物会经过食道输送带进入胃中,而食道与胃交接处的下食道括约肌(Lower Esophageal Sphincter,LES)称为贲门,可籍由神经反射作用,在食物经过时适当地放松,让食物顺利进入胃中,并适时收紧,避免胃酸倒流。

如果一个人进食的时候,食道缺乏蠕动,加上贲门对吞咽反应缓慢或闭合的话,就会发生食道贲门弛缓不能症(achalasia,见图一),而食物无法通过,就会卡在食道内。

患上此病的人会有胸口因无法吞咽的不适感,而且长久下去,食道因为食物的积存而变得越来越大,并有进食后呕吐的习惯,造成身体日渐消瘦。

很多患者因为出现胸口疼痛丶胃灼热的症状而误以为自己患上胃食道逆流(GERD),其实GERD和贲门弛缓不能症的发生刚好相反,前者是因为贲门过于松弛,造成胃酸倒流所致,而后者则是贲门闭合,造成食物无法通过所致。

其实,贲门弛缓不能症是罕见疾病,每10万人中只有一两人患上此病,不过,数据显示只是冰山一角,实际上可能有许多人被误诊为胃食道逆流。

长期无法进食 体重下降

曾有一名来自印尼的病人患有贲门弛缓不能症多年,但是却被误诊为胃酸倒流,接受了错误的治疗长达4年都不见好转,最终被确诊为贲门弛缓不能症,并在大马接受治疗。

目前胃酸倒流的治疗效果良好,多数病人服药后都有良好的反应和改善,所以,接受治疗者一旦发现没有反应,就要怀疑是贲门弛缓不能症或其他可能。

贲门弛缓不能症的病因不明,可以发生在任何年龄层,包括年幼的儿童或年迈90岁长者身上,没有性别或种族的分别。

当病人因长期无法进食,而且有体重下降现像,我们视之为警报症状,这些症状与其他疾病如癌症相似,需要排除各种原因才能对症下药。

胃镜操作者缺经验易漏诊

要确诊是否贲门弛缓不能症,病人首先要接受胃镜检验。通常,胃镜检验结果都会显示正常,但是由经验丰富的肠胃科医生操作的话,就会看出贲门弛缓的问题了。

首先,医生会发现病人的食道肿大,主要因为贲门长期闭合,造成食物积存而撑大食道所致。即使病人进行检验前已经禁食超过6个小时,但是,胃镜检验还是看到食道上有未消化的食物,这些都是贲门弛缓不能症的症状。

一般上,胃镜检验工具置入食道时,都可以轻易通过直达胃部,如果置入贲门弛缓不能症病人的食道,则需要稍微使力,才能把检验工具置入食道直达胃部。贲门越紧表示病情越晚期。

依病情分类治疗 第三类最难治

此外,病人也可以接受钡餐(barium swallow)检验,即喝下硫酸钡乳液后接受X光扫描,因为硫酸钡乳液可附着在食道壁上,辅助X射线成像,更清楚看到食道和胃的形态。如果发现食道肿大,而且喝下的硫钡乳液依然卡在食道上甚至吐出来就可以预测到是贲门弛缓了。

硫酸钡不会被消化,最终会和粪便一起排出体外。类似的方式还有将硫酸钡乳液灌肠,称为大肠钡剂灌肠造影。此外,高解析度的食道压力计(High Resolution Manometry,HRM)主要测量食道压力,并可分析出病人的贲门弛缓不能症程度或种类。

为什么我们需要知道疾病的分类,主要因为不同的类型有不同的治疗和预后,最常见是第二类患者,而一二型患者对治疗有反应良好,而第三型则是难治型,这些病患常见有胸痛的症状。

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刘秉忠医生(Lau Peng Choong)
上消化道及普通外科顾问



放松贲门 让食物抵达胃

贲门弛缓不能症的传统治疗有口服药物丶局部注射肉毒杆菌丶球囊扩张术(balloon dilatation)丶内视镜肌肉切开术丶外科手术等,无论哪一种治疗,都是以放松贲门,让食物顺利通过贲门到胃里为目标。

内视镜球囊扩张术(balloon dilatation)是通过内视镜置入球囊和扩张,以打开狭窄的血管来达到治疗目的。

缺点是要重复多次扩张,并有食道破裂的风险。球囊扩张术虽然有效,但不是最佳治疗。

外科食道肌肉切开术(Heller's myotomy)则是开胸或开腹的方式,将食道贲门肌肉切开,这种方式后来进一步发展,以腹腔镜的方式进行贲门肌肉切开,好处是安全丶伤口小丶复原快。

外科手术治疗虽有持久的疗效,但是因为开胸或开腹手术,而且对贲门括约肌的切入较深,所以手术的同时需要执行胃底折叠术(fundoplication),以降低病人术后有严重的胃食道逆流的问题。但手术始终有一定风险。

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图一



内视镜引导切开食道肌 与传统手法相反

贲门弛缓不能症最好的治疗是经口内视镜食道括约肌切开术(Per-Oral Endoscopic Myotomy,POEM),这种手术有别于开胸或开腹手术,因使用内视镜从口腔往食道处展开贲门括约肌切割,可谓完全没有外伤,比腹腔镜手术更胜一筹。

接受POEM治疗的病人必须全身麻醉,外科医生使用经口腔内视镜导入食道处,在内视镜引导下,利用特殊的内视镜手术刀在食道黏膜下层进行一通道直达胃部贲门,并在食道内进行食道肌切开,这与外科或腹腔镜手术的手法相反,而手术过程只要一两小时完成。

这是一种在日本执行历史悠久的手术,目前累积超过300个案例,而全球累积个案超过1万例。马来西亚的POEM治疗有50例,其中四十多例是在马大医药中心执行,私人医院则有2例。

几乎所有病人都适用

执行POEM的医生必须接受专业训练,而执行腔腹镜手术经验丰富的医生在操作POEM上则熟能生巧。几乎所有的病人都适合接受PEOM治疗,除非病人有麻醉药过敏的问题,则无法接POEM治疗。

贲门弛缓不能症的一二型病人适合传统外科手术和PEOM治疗,但是第三型病人因食道压力高,最好是接受POEM治疗,因为贲门括约肌的切割是有限制的,而在食道内执行切割的话可以比食道外切割来得深和更好的疗效。

如果接受传统外科手术后再发生贲门弛缓不能症的话,因食道外已有伤痕,可能无法再进行第二次的手术,那么,病人可以选择POEM治疗,作为救援程序。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:包素菡.2020.03.10
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