与COVID-19是“最佳搭档”一旦染病每10心脏病患1死亡

医句话:

当COVID-19从去年底肆虐全球以来,人们对确诊者的症状认知大概是发烧、咳嗽、肺炎等,若有更了解或知道肺纤维化、失去嗅觉及血管发炎等,但其实心血管疾病与COVID-19堪称是“最佳搭档”。根据研究,若一名有心血管疾病或曾中风的男女,一旦确诊COVID-19后,死亡率可达到10.5%,换言之就是每10人中就有1人会死亡。

NHAM:疑诊者心痛 先药物治疗

“2019冠状病毒病(COVID-19),亦被称为新冠肺炎,乍看似乎与心血管疾病扯不上关系,但研究发现,从COVID-19病毒爆发以来,越来越多病例显示病毒直接侵入心脏,以致血管发炎、心脏衰竭及肺积水酿病毒性心肌炎(myocarditis),这也是众多COVID-19死者的死因之一。

当一个人步入中年后,由于高血压、糖尿病及高血脂等三高,再加上患者若有抽烟都会导致血管内壁持续受到伤害,以致血脂堵住血管,以一个血管已被堵塞60%的患者而言,无可否认,此时的他仍然可以持续运动,可是一旦他遭到病毒感染及病毒入侵血管后,内壁就会发炎受损产生瘀血,而瘀血会堵住血管造成患者可能出现各种心血管疾病。

也因此造成医护人员在诊断上面临极大困难,比如从患者的心电图、验血报告等根本无法判断究竟是COVID-19抑或是心肌炎,就连肺发炎时照X光看起来两边都发炎及有积水,但可能是因心脏衰竭而导致肺积水,COVID-19也会间接造成心血管疾病,因此要如何分辨究竟是病毒性心肌炎、心脏病发甚至是两者都有,就必须在诊断上采取与过去不一样的措施。

首先若是接收到来自疫情红区、曾到访疫区、或曾与确诊者接触的心脏病发患者都必须先进行COVID-19的检验,同时医护人员也必须更谨慎,之后安排进行心脏超音波检验(echocardiogram),但这还不够准确,因此电脑断层血管造影术(CT angiogram)则会更加适合,但须耗时2小时或以上,对于急诊来说就显得相当棘手。

马来西亚国家心脏协会(NHAM)针对疫情发出的指示,若患者有心痛的感觉,但与此同时也有COVID-19的症状比如发烧、咳嗽、曾与确诊者接触或者是在照X光时有肺炎迹象,就算情况危急也应采取药物治疗如溶栓治疗(thrombolysis),等待疫情后才进行相关手术,这是因为治疗患者依然是第一目标,但其次就是要保护医护人员。

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陈昌赐医生首次穿上个人防护服,是在天人交战后,为疑似COVID-19感染的心脏病患检测并开刀。

无法再等 冒险为患者动手术

在疫情期间我曾接到一起个案,54岁槟城男性有抽烟及高血脂,在行动管制令(MCO)前一天他甫从隆市大城堡地区接孩子回返槟城,在这之前他已有咳嗽,妻子则发烧咳嗽逾2天,因此是属于疑诊者。

在回返槟城后,他就开始有心绞痛,但由于担心到医院求诊会感染病毒,于是就继续忍痛,直到两天后再也无法忍受了才到医院求救;之后医护人员为他检验心电图,确诊为急性心脏病发,但此时却有两个抉择摆在医护人员面前,要么冒着被感染的风险为他进行手术,要么就是‘残忍’地劝告他前往中央医院排期治疗。

但后者很明显是‘不可能的任务’,因为在疫情期间,政府医院在对抗病毒上已经耗尽人力资源,所有非紧急手术一律喊停,必须等到疫情结束后才能进行,不仅如此,政府医院也向私人医院求助,要求为紧急心脏病患等先进行手术,之后他们才接手。换言之,若这位患者被指示到中央医院将不会得到必要的手术治疗,顶多是药物控制,但以他的情况恐怕无法等待疫情结束后才进行手术。

面对这位诚实坦承病情的患者,我和医护人员天人交战了一会儿就决定必须冒一次险,毕竟若他无法在这里获得治疗,亦会到另一所私人医院求医,而那时他必然会隐瞒曾到疫区及咳嗽等症状,届时就是另一批医护人员可能被感染及必须隔离。

于是我和医护人员第一次穿上个人防护服(PPE),首先为患者进行COVID-19检验,随后安排他入住隔离加护病房,先用药物控制病情,两天后检验报告出炉,证实患者并没有感染COVID-19,只是有流感,于是就进行手术治疗,患者终于可以脱离险境。

另外,在COVID-19治疗上亦会出现心血管疾病症状,比如某些所使用的药物,如羟氯喹(hydroxychloroquine)以及阿奇霉素(azithromycin)或造成患者出现心律不齐或心跳停顿等,或者是在治疗过程中患者的血压过低,此时心脏科医生就必须介入参与治疗。

病毒性心肌炎误为血管阻塞

之前在欧洲意大利有个病例,患者是一名54岁男性,他申诉心绞痛、气喘及飙冷汗,因此被紧急送入医院抢救,这名患者除了是老烟枪之余,在这之前也有感冒和发烧症状。

从他的心电图来看,发现左右心房似乎都有血管阻塞,这对心脏科而言是属于非常严重的情况,一般上是数小时内若不进行抢救会有生命危险,于是当地医生当机立断展开抢救工作,包括立刻安排检查以及准备进行血管成形术(angioplasty)。

可是离奇的是当医护人员在为他照冠状动脉造影(coronary angiogram)时,却发现他的血管并没有阻塞,这也意味着患者并非心脏病,而是因COVID-19病毒攻击心脏所造成的病毒性心肌炎,也因此这起事故导致多名医护人员必须被隔离。

心脏紧绷感延伸颈项左手

根据曾心脏病发患者形容,一旦出现心绞痛时,心脏正中及左边会有紧绷或是沉重的感觉,而紧绷感会延伸至颈项,或是双手特别是左手,或许这对于家有心脏病患的家属而言,可以以此为基本参考。

简单而言,由于慢性疾病间接造成身体器官受损,比如心血管疾病导致血管发炎,因此在面对来势汹汹的COVID-19时,尽管它更多是出现上呼吸道道症状,但慢性疾病患者仍必须步步为营,因为他们比起正常人更加‘脆弱’;至于亚健康的人士则必须在这段期间远离不良生活习惯,特别是烟瘾及熬夜等,哪怕不幸被感染了,亦可大大降低死亡率。

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陈昌赐医生(Tan Chiang Soo)
心脏内科顾问

 


免疫细胞反应过激 酿风暴休克

近来细胞因子风暴(cytokine storm)已被视为肺炎以外,另一个COVID-19的死因,甚至也被视为或许是大部分死者的真正死因。由于细胞因子风暴的形成,患者全身的血管出现发炎症状,进而破裂,血压下降及器官衰竭,最终患者可能出现休克、器官永久性损伤,甚至是死亡。

本来当病毒入侵人体细胞,比如肺部时,免疫细胞在受到干扰后释放出很多细胞因子(cytokine)到肺部去‘护卫’,可是反应过激失控即会攻击健康组织,吞噬其他细胞并破坏肝脏,敌我不分而演变成病毒的帮凶。

通常遭遇细胞因子风暴的大多数患者会出现发烧,有者会有神经系统症状,比如头痛、抽筋甚至昏迷等。

免疫反应出现失控的原因仍不详,但普遍认为与患者受到感染、基因变异有关,通过验血可以在细胞因子风暴前察觉到,比如D-D双合试验(D-Dimer)、白细胞介素-6(interleukin-6)、铁蛋白(ferritin)及乳酸脱氢酶(LD或LDH)都会飙升。其实从过去的数据显示,很多COVID-19的患者并非死于肺炎,而是死于血管发炎。

忧郁过度心脏停顿

此外,在一些情况下,一些COVID-19的患者由于感染病毒后伴随出现忧郁心情,此时会出现另一种非常罕见的心血管疾病,即应激性心肌病(stress cardiomyopathy),也被唤作章鱼壶心肌病(takotsubo cardiomyopathy)或是心碎症候群(broken heart syndrome),患者因过于忧郁而导致心脏功能停顿了。

过去在一些粤语片中的镜头,我们会看到一人由于受到某些刺激而倒在地上去世,这就是应激性心肌病发作时的症状,尽管这类情况比较少见,但在疫情期间却有这类情况的出现,因此学习远离忧郁有其必要。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:何建兴.2020.06.15
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