慢性肾病≠洗肾 採多学科护理 减缓肾恶化

医句话:

管理慢性肾脏病是一个漫长的过程,从血糖血压的控制到生活饮食习惯的改变,必须顾及方方面面,更讲究平衡,这对病人来说,并非简单的事。实际上,现已有大量的医学研究证实,若在管理各种慢性疾病时采取多学科护理模式,确实能提供病人最佳的疾病护理与治疗效果。很多时候,我们若只依赖肾脏专科医生是不足够的。比方说,当病人需要透过酮酸治疗来进行“补充性极低蛋白饮食法”时,便需要饮食治疗师的介入,协助维持病人营养摄取上的平衡。

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3大方向打造理想肾脏护理

“国际肾脏病学会(ISN)和国际肾脏基金联盟(IFKF)将每年3月的第二个周四定为‘世界肾脏日’。今年的世界肾脏日落在3月12日,主题为‘Kidney Health for Everyone Everywhere’,意指肾脏健康对世上每个人来说都十分重要,也希望每个人都能公平得到肾脏的护理。

理想中的肾脏护理是如何的?怎么样的肾脏护理才算成功有效?我认为可以从以下3个大方向来观察:如何预防患上肾病、如何及早诊断、如何延缓肾功能的恶化。

我们都知道,约80%的慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)是由糖尿病和高血压所致,患有这些慢性疾病的病人,他们应该好好控制自己的病情,预防自己患上CKD。可惜在临床上,许多人虽有风险却不自知,掉以轻心,以致在被诊断出患有肾病时,已属于第三或第四期的CKD。

除了糖尿病和高血压,CKD的高风险群还包括长者(超过60岁)、过度肥胖、心脏疾病、有肾脏病家族史、痛风、长期服用止痛药等。我们建议高风险群定期进行检查,通过血液和尿液检验,以及早诊断肾脏病。

而在被诊断患有CKD之后,病人也不该有‘CKD等于需要洗肾’的概念,实际上,病人须要知道,只要他们可以得到很好的肾脏护理,就能将其肾病病情稳定下来,如此一来病情未必会进展至肾脏衰竭进而需要洗肾。

无特效药 加强控制致病因素

许多刚患上CKD的病人都有一个错误的概念:‘医生定要马上开一个非常有效的药给我吃,以恢复我的肾脏功能。’以目前西方医学的发展来说,真正流失的肾功能是无法被逆转的,目前并没有什么特效药物可以治愈CKD,我们真正能做的是将肾病病情给稳定下来,延缓肾功能的恶化,避免肾脏衰竭。

在医学上,CKD属于一种继发性的破坏(secondary damage),是由其他身体病况所致,比如糖尿病、高血压、急性肾损伤等种种致病因素。因此,CKD的治疗主要是针对这些致病因素加以控制,减少它们对肾脏的破坏,以此将病人的肾功能给稳定下来。

诚如以上所提,约80%的CKD是由糖尿病和高血压所致,所以在CKD的治疗中,医生十分注重血压和血糖的控制,这是非常重要的一环。

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低蛋白饮食有极限

然而,很多时候,控制血糖血压及使用药物也未必能够有效稳定CKD病情,需要从其他方面下手,而这时候饮食就扮演举足轻重的角色了。

从医学的角度,CKD病人从饮食中摄取的蛋白质越低,对肾脏的帮助越大,蛋白尿的控制就越好,但是,病人也要衡量自身营养的需求,如果蛋白质的摄取已降低至某个程度时,就要补充其他营养来平衡身体的需求了。

市场上可用于补充或平衡CKD患者所需的营养是酮酸(keto acid),它是一种人体必需的氨基酸(essential amino acid)或优良的蛋白质。酮酸是一种不含氮的蛋白质,可减少尿素的生成和肾脏的负担,并补充身体所需要的蛋白质,让CKD病人在控制病情时达到营养摄取上的平衡。

与酮酸搭配保全营养

低蛋白饮食配合酮酸治疗是一个针对CKD的长期的营养治疗法,短期使用将不会看到效果。

此外,酮酸治疗必须配合低蛋白饮食才能达到最好的效果。如果病人在开始酮酸治疗后仍继续摄取高蛋白饮食,那是不会有治疗效果的。

低蛋白饮食与酮酸治疗对年长的CKD病人尤其重要,因为年长者一旦营养失衡,肌肉容易萎缩,自身免疫能力也会降低,更会提高感染和疾病的风险。所以,当我们向长者提出低蛋白饮食的建议时都会格外小心,要确保他们的营养达到一定的平衡。

此外,我发现一些病人获处方少量的酮酸,可能被灌输酮酸是‘补肾药’的错误观念,医生有必要告诉病人酮酸的功能及正确用药。实际上,医学研究已经证实,补充酮酸的分量必须足够,更必须根据病人的体重来计算,每5公斤1颗。比方说,如果一个病人一天内真正需要补充6颗酮酸,而医生只给他2颗并告诉他这是补肾的药物,那就无法达到真正的治疗效果。

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单凭肾科医生 难获全面护理

管理CKD是一个漫长的过程,从血糖血压的控制到生活饮食习惯的改变,必须顾及方方面面,更讲究平衡,这对病人来说,并非简单的事。很多时候,病人需要许多的支援来协助他们更好的去护理自己的肾脏,而当中若只依赖肾脏专科医生是不足够的。

我们必须了解,当一个医生看一个病人,有的时间是非常有限的。而普遍上,一个肾脏医生除了被赋予诊断肾病、拟订治疗方案、配药、调整药物剂量等重任,还被指望要确保病人遵从服药、教育病人如何正确饮食、如何改变生活方式等事项。甚至如果病人到了接近需要洗肾的阶段,医生还要向病人解释不同的洗肾选择、提供各个洗肾中心的资讯、引导病人如何去申请洗肾津贴等。

但在如此有限的看诊时间内,我们实在很难期望一个医生能将种种的护理面向都顾及好,这也是为什么如今医学界都极力提倡说,在管理各种慢性疾病时,应采取多学科协作的护理模式(multidisciplinary care,下称‘多学科护理’)。

不同专员 共组CKD多学科护理团队

多学科护理指的是,除了主治的专科医生,还得将拥有不同学科专业的医护人员纳入疾病的护理过程,共同组成一个多学科护理团队,通过各个学科角度来协助病人达到最佳的疾病护理。

以一个CKD多学科护理团队为例,团队里除了要有肾脏科医生,其他重要的成员还包括:

1. 专门护理肾脏的饮食治疗师(renal dietitian):教育并协助病人调整饮食习惯。尤其当病人需要透过酮酸治疗来进行‘补充性极低蛋白饮食法’(supplemented very low protein diet)时,更需要饮食治疗师的介入,协助维持病人营养摄取上的平衡。
2. 专门护理肾脏的药剂师(renal pharmacist):审查医生如何用药、教育并协助病人如何遵从用药。
3. CKD护士或卫教护士(CKD nurse / educator):其概念类似糖尿病卫教员,协助医生教育或加深病人对CKD的理解、协助医生执行和协调各种护理工作。
4. 医务社工(medical social worker):管理慢性疾病的医疗费用高,医务社工可提供各种社会卫生医疗资源的咨询,并协助病人申请各种医疗辅助津贴。
5. 缓和疗护专科医生(palliative care physician):如今CKD人口也出现老化现象,并非每一个肾衰竭的病人都适合洗肾,尤其当洗肾无法改善其生活品质时,就需要缓和疗护团队的介入,协助减轻病人的身体不适症状。
6. 血管外科医生(vascular surgeon):帮助病人及早进行动静脉廔管(arteriovenous fistula)手术,减少紧急洗肾时放透析导管(dialysis catheter)的需要。

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林仕军副教授(Lim Soo Kun)
马大医药中心肾脏科主任



加强病人对肾病认识 抗病信念更稳固

现已有大量的医学研究证实,若在管理各种慢性疾病时采取多学科护理模式,确实能提供病人最佳的疾病护理与治疗效果。

多学科护理所带来的成效是多面向的,而且这都在临床试验上获得证实。首先,它已经被证实可以提升和加强病人对肾病的意识和理解,因为病人是经由不同的医护人员来学习到有关肾病的知识,而非单方面听一个医生的讲解,因此病人对疾病以及自身病情会有更深刻的理解。

也因为病人对自身的病情有所理解,病人就有更高的自我效能(self efficacy)和自我照顾行为(self management),其控制和管理自身病情的信念会因此加强。同时,加上各个医护人员各司其职,由不同的角度、方面提供病人专业的护理,自然而然的,就能更有效的控制及稳定病人的病情,进而成功延缓其肾功能的恶化。”

CKD护理2问:eGFR值“进步” 肾衰可逆转?

问1:为何有肾病风险的人会不自知,反而掉以轻心,以致延迟诊断?
答:最大的原因是初期或中期的CKD是完全没有症状的,许多人因此无法注意到疾病的开始。另一个可能性是,不少医生在发现初期或中期的肾病时,对病人说:“你的肾脏只是有一点点小问题”。当病人接收到这样的讯息,便也以为只是小问题,不严重。但我们要明白,这种慢性疾病在还没变成大问题之前,都是由小问题开始的,若是你在肾脏病初期没有很好的去护理,当然就会慢慢变成一个大问题。因此,我认为医护人员在病情告知方面还是扮演着一个很重要的角色,他们应思考自己该如何去警惕病人,唯有如实告诉病人,病人才能做出相应的对策。

问2:您说流失的肾功能无法被逆转,但我发现我的验血报告上,肾丝球滤过率(eGFR)有好转的情况,这是为什么?
答:CKD表示病人的肾脏功能衰退,以致肾脏无法调适许多的变化,比方说饮食所带给肾脏的压力,这些压力都会影响一个人的肾脏功能。有些病人的肾脏功能在某些时候滑落的较快,那是因为病人在饮食调整上或药物使用上没有做好,但只要好好经过饮食或药物的调整后,便会发现其肾脏功能,即其验血报告上的eGFR值会“进步”,然而实际上我们只是成功的将肾功能给稳定下来,并非成功逆转了真正流失的肾脏功能。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2020.08.03

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