年轻二型糖尿病 血糖更难控 併發症更凶

医句话：

30岁和50岁的糖尿病患相比，谁会更快地发生肾衰竭？或许大多人会认为是年纪较大的后者，其实不然。年纪轻轻患上糖尿病，便意味着身体已无代偿作用或代偿功能不足了，因此年轻二型糖尿病的并发症，譬如失明、肾衰竭、截肢、心脏病等，会来得更快、更多和更严重。

“糖尿病是一种内分泌失调的代谢性疾病，可笼统地分为第一型与第二型。前者的成因为胰岛素分泌不足（insulin deficiency），是由于自体免疫缺陷所引起，一般患病年纪较轻，需要长期注射胰岛素；后者则是因为人体细胞对胰岛素产生抵抗（insulin resistance），大多具有家族性（familial），患者一般年纪较大，可配合药物和胰岛素治疗。

不过，现今的糖尿病患也没有非常明确的年龄限定了，20余岁年轻人也可患上第二型糖尿病，我曾接手的最小的第二型糖尿病患仅10岁。当40岁以下患者有二型糖尿病，我们称之为年轻二型糖尿病。相反的，人们在年长的时候也可能得到类似第一型的糖尿病，称之为潜伏型成人自体免疫糖尿病（Latent Autoimmune Diabetes in Adults，LADA）。

目前全球大约有4亿2000万名糖尿病患，而根据2019年国民健康与病发率调查（NHMS），18.3%的18岁及以上大马人患有糖尿病，意即5人中有1人患病。糖尿病的病发率越来越高，趋势则越来越年轻化，与基因、饮食习惯、环境和久坐不动的生活方式有关。

不仅如此，原有糖尿病怀孕者（preexisting diabetes in pregnancy）或妊娠糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）也是糖尿病趋向年轻化的导因之一。糖尿病患本身不易怀孕，而一旦怀孕，在血糖控制不好的情况下，发生胎儿发育畸形、宫内窘迫、巨婴、难产等并发症的几率很高。即便胎儿发育无碍，孩子未来患上第二型糖尿病的风险也比常人更高。这是具有遗传倾向的，通常40岁发病者，祖父一般在60岁发病，而父亲则是在50岁。以此类推，患者的孩子便有可能在30岁患上糖尿病。

亚洲人β细胞先天性较少

在他们患上糖尿病之前，一般会出现肥胖症。根据属于亚洲人的身体质量指数（BMI）来看， 23及以上就算超重，而27.5以上便属于肥胖了。通常这类人患有‘三高’，即高血糖、高血压或高血脂，或可称为代谢症候群（metabolic syndrome），可引起一系列症状，包括偏头痛（migraine）、睡眠呼吸窒息症、多囊性卵巢症候群、骨关节炎（osteoarthritis）和痛风 （gout）等，随后糖尿病便容易在年纪尚轻时发生。

此外，亚洲人的胰脏储存的β细胞数量先天性就比西方人来得少。β细胞的主要功能是分泌降低血糖浓度的胰岛素。因此亚洲人更容易发生内脏脂肪沉积、胰岛素抵抗和胰岛素缺乏。我们一旦胖一些，加上基因问题，就非常容易患糖尿病。

年轻二型糖尿病与第二型糖尿病有何不同？不如大家先猜猜，30岁糖尿病患和50岁的糖尿病患相比，谁会更快地发生肾衰竭？或许大多人会认为是年纪较大的后者，其实不然。

无论是由于环境毒素（environmental toxicity）、糖毒（glucotoxicity）或脂肪毒（lipotoxicity），年纪轻轻患上糖尿病，便意味着身体已无代偿（compensation）作用或代偿功能不足了，这是一个警钟，很多人却不知晓。

因此，我们可以说50岁患上糖尿病者，比30岁患病者来得健康。二者相比，年轻二型糖尿病的并发症，譬如失明、肾衰竭、截肢、心脏病等，会来得更快、更多和更严重。简单而言，年轻二型糖尿病是‘死得早、活得苦’的。以洗肾为例，一辈子需要洗肾何尝不苦呢？不仅如此，洗肾后的糖尿病患平均5年存活率少于50%，意味着10名洗肾者，不到5年就仅少过5人尚存于世。

饮食如常却骤瘦 小心病情“成型”

第二型糖尿病的一线治疗药物为口服降糖药二甲双胍（metformin），其他药物包括DDP-4抑制剂、GLP-1受体促效剂， SGLT-2抑制剂与磺酰脲类（sulfonylurea）等。

血糖过高可造成渗透性利尿（osmotic diuresis），患者会频尿、口渴、食欲增加或消瘦。千万要注意，当一个人没有特别控制饮食却忽然消瘦，这不代表减肥成功，而是发展成完全成型的糖尿病（full blown diabetes）。血糖是细胞的主要能量来源，此时患者的血糖含量高，却不能为细胞所用，就像是汪洋大海中却不能喝水那样，因此人便消瘦。

血糖过高而引起糖毒性（glucotoxicity）时会对β细胞造成伤害，阻碍胰脏分泌胰岛素，令身体处于胰岛素分泌不足状态。此时口服降糖药已无效，因为它们的功能是促进胰脏制造胰岛素，患者只能通过补充胰岛素才能降低血糖。

此外，第一型糖尿病患、妊娠糖尿病、出现并发症如糖尿病酮酸中毒症（diabetic ketoacidosis）、感染、截肢，或在医院接受治疗不能口服时，都需要注射胰岛素，而非采用口服降糖药了。

最后则是时间因素。长期患上第二型糖尿病，会渐渐出现胰岛素分泌不足情况，最终同时具有胰岛素抵抗和胰岛素欠缺，此时便需要注射胰岛素来协助降低血糖了。

新型胰岛素 42小时超长“待机”

目前市面上并无口服胰岛素，因为它是一种蛋白质，可被肠胃消化分解，不过相关研究也在进行中。胰岛素大体可分为两种，即基底胰岛素（basal insulin）和餐前胰岛素（prandial insulin）。前者为血糖控制打下基础，而后者则是控制进食后的血糖上升。

一般基底胰岛素为每日注射1次，而餐前胰岛素则视患者吃多少餐而定，通常是每日3次，算下来患者每日需注射4次。好消息是，随着医疗技术的进步，基底胰岛素也从每12小时注射1次，渐渐发展成18小时、24小时1次，甚至有新型基底胰岛素在42小时仍能保持降糖作用。至于餐前胰岛素，也从注射后等候半小时方可进食，演变成如今的3至5分钟了。

为了方便注射，医学界也研发了混合基底与餐前的胰岛素─餐前混合胰岛素（premixed insulin），患者可在用餐前注射，每日1次至3次。若选择每日注射2次，那么午餐便需要吃得少一些。不仅如此，新型胰岛素的副作用发生率有所下降。经临床试验证明，无论是体重增加或低血糖，甚至是夜间低血糖症的风险都减少了。

注射部位“休息”三四天

另外，我想提醒患者数个使用胰岛素的注意事项。首先胰岛素必须储藏在摄氏2至8度的冰箱里，因为它对温度很敏感，若置于室温则会变性（denature），当中的氨基酸和蛋白质被破坏，失去效用。需要注意的是，胰岛素不可放在冰柜，最好也别放在平常放鸡蛋处，因为随着每次打开冰箱，胰岛素暴露在室温导致变性的几率较高。

在注射胰岛素时要清洁双手，每一次都需更换针头。注射前需将空气排出，最好的部位为腹部，注射时针头垂直，停留10秒才将之拔出。一旦其中有步骤出错，就会影响进入血液中的胰岛素剂量，譬如原本需补充20单位胰岛素，最终只得到12单位，令血糖水平不平衡等。

最后，要记得让注射部位‘休息’3至4日，否则只会越打越痛，造成脂肪营养不良（lipodystrophy）或皮下脂肪增生（lipohypertrophy）。当脂肪变厚，注射时无感觉，也会影响进入体内的胰岛素剂量，血糖无法有效下降。最好的方法是以肚脐为中心，用旋转的形式注射，就好像时钟一样，每隔2指为一注射处，那么在环绕一圈回到原点时，伤口已得到充分‘休息’了。”

胰岛素迷思6问：不伤胎 孕妇也能注射

问1：胰岛素会引起低血糖？
答：是的，胰岛素主要的副作用之一是低血糖，然而只要有效控制与定期监测血糖，配合饮食控制及运动等，使用准确胰岛素剂量就能避免低血糖症。

问2：胰岛素会导致体重增加？
答：是的，不过新型胰岛素较少出现此问题。

问3：注射胰岛素后便终身无法停止？
答：究竟需要注射多久的胰岛素，其实视乎患者的病情。

糖尿病很依赖患者的自律性，改变生活方式和运动能够治疗糖尿病，将所需药物从3种减少成2种或1种。当患者注射了胰岛素，却没有保持良好生活习惯，仍然爱喝珍珠奶茶等，那他如何能“摆脱”胰岛素呢？

许多患者担心注射胰岛素之后，会导致自己需要更多的药物。其实不然，胰岛素反而帮助患者避免了更多药物。打个比方，若你刚刚患有糖尿病，我给你药物是为了降低血糖指数以防止并发症。若不接受就会发生肾衰竭、失明、中风等问题，届时需要的药物更多。所以，糖友会需要更多药物，往往是病情所致，而非某种药物导致。

总之，用药需要去衡量能够带来的益处和风险，以及病情若不用药会造成的并发症，从中作出决定。

问4：注射胰岛素会疼痛？
答：一般不会，针头并非想象中的又长又细，其实仅4毫米而已，即便是孕妇也无需害怕会伤到胎儿。

问5：孕妇不能注射胰岛素？
答：不，反而更需要，因为妊娠糖尿病只能选择二甲双胍或胰岛素而已。妊娠糖尿病会增加怀孕风险，譬如胎儿发育畸形、巨大胎儿、 难产或剖腹产、子癫前症（pre eclampsia）  、胎死腹中等，宝宝将来可能出现低血糖、低血钙、黄疸等。此外，母子将来罹患糖尿病的机会也较高。怀孕时一旦血糖未经控制，可能会提高这些的风险几率。

问6：注射胰岛素会导致肾衰竭和洗肾？
答：不，这其实是一种错觉。以往开始注射胰岛素，通常是糖尿病后期时，或患者已出现肾衰竭的情况。他们在开始胰岛素治疗的不久后就需要洗肾了，而这其实是病情所致，并非胰岛素造成的。打个比方，一个人抽烟40年了，医生让他戒烟，在3年后他罹患肺癌，却责怪起医生为何让他戒烟一样。希望大众明白，注射胰岛素是为了控制血糖，防止肾衰竭。再者，造成肾衰竭的原因也有可能与服用来历不明的药物与草药有关。

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