年轻二型糖尿病 血糖更难控 併發症更凶

医句话:

30岁和50岁的糖尿病患相比,谁会更快地发生肾衰竭?或许大多人会认为是年纪较大的后者,其实不然。年纪轻轻患上糖尿病,便意味着身体已无代偿作用或代偿功能不足了,因此年轻二型糖尿病的并发症,譬如失明、肾衰竭、截肢、心脏病等,会来得更快、更多和更严重。

“糖尿病是一种内分泌失调的代谢性疾病,可笼统地分为第一型与第二型。前者的成因为胰岛素分泌不足(insulin deficiency),是由于自体免疫缺陷所引起,一般患病年纪较轻,需要长期注射胰岛素;后者则是因为人体细胞对胰岛素产生抵抗(insulin resistance),大多具有家族性(familial),患者一般年纪较大,可配合药物和胰岛素治疗。

不过,现今的糖尿病患也没有非常明确的年龄限定了,20余岁年轻人也可患上第二型糖尿病,我曾接手的最小的第二型糖尿病患仅10岁。当40岁以下患者有二型糖尿病,我们称之为年轻二型糖尿病。相反的,人们在年长的时候也可能得到类似第一型的糖尿病,称之为潜伏型成人自体免疫糖尿病(Latent Autoimmune Diabetes in Adults,LADA)。

目前全球大约有4亿2000万名糖尿病患,而根据2019年国民健康与病发率调查(NHMS),18.3%的18岁及以上大马人患有糖尿病,意即5人中有1人患病。糖尿病的病发率越来越高,趋势则越来越年轻化,与基因、饮食习惯、环境和久坐不动的生活方式有关。

不仅如此,原有糖尿病怀孕者(preexisting diabetes in pregnancy)或妊娠糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus,GDM)也是糖尿病趋向年轻化的导因之一。糖尿病患本身不易怀孕,而一旦怀孕,在血糖控制不好的情况下,发生胎儿发育畸形、宫内窘迫、巨婴、难产等并发症的几率很高。即便胎儿发育无碍,孩子未来患上第二型糖尿病的风险也比常人更高。这是具有遗传倾向的,通常40岁发病者,祖父一般在60岁发病,而父亲则是在50岁。以此类推,患者的孩子便有可能在30岁患上糖尿病。

亚洲人β细胞先天性较少

在他们患上糖尿病之前,一般会出现肥胖症。根据属于亚洲人的身体质量指数(BMI)来看, 23及以上就算超重,而27.5以上便属于肥胖了。通常这类人患有‘三高’,即高血糖、高血压或高血脂,或可称为代谢症候群(metabolic syndrome),可引起一系列症状,包括偏头痛(migraine)、睡眠呼吸窒息症、多囊性卵巢症候群、骨关节炎(osteoarthritis)和痛风 (gout)等,随后糖尿病便容易在年纪尚轻时发生。

此外,亚洲人的胰脏储存的β细胞数量先天性就比西方人来得少。β细胞的主要功能是分泌降低血糖浓度的胰岛素。因此亚洲人更容易发生内脏脂肪沉积、胰岛素抵抗和胰岛素缺乏。我们一旦胖一些,加上基因问题,就非常容易患糖尿病。

年轻二型糖尿病与第二型糖尿病有何不同?不如大家先猜猜,30岁糖尿病患和50岁的糖尿病患相比,谁会更快地发生肾衰竭?或许大多人会认为是年纪较大的后者,其实不然。

无论是由于环境毒素(environmental toxicity)、糖毒(glucotoxicity)或脂肪毒(lipotoxicity),年纪轻轻患上糖尿病,便意味着身体已无代偿(compensation)作用或代偿功能不足了,这是一个警钟,很多人却不知晓。

因此,我们可以说50岁患上糖尿病者,比30岁患病者来得健康。二者相比,年轻二型糖尿病的并发症,譬如失明、肾衰竭、截肢、心脏病等,会来得更快、更多和更严重。简单而言,年轻二型糖尿病是‘死得早、活得苦’的。以洗肾为例,一辈子需要洗肾何尝不苦呢?不仅如此,洗肾后的糖尿病患平均5年存活率少于50%,意味着10名洗肾者,不到5年就仅少过5人尚存于世。

饮食如常却骤瘦 小心病情“成型”

第二型糖尿病的一线治疗药物为口服降糖药二甲双胍(metformin),其他药物包括DDP-4抑制剂、GLP-1受体促效剂, SGLT-2抑制剂与磺酰脲类(sulfonylurea)等。

血糖过高可造成渗透性利尿(osmotic diuresis),患者会频尿、口渴、食欲增加或消瘦。千万要注意,当一个人没有特别控制饮食却忽然消瘦,这不代表减肥成功,而是发展成完全成型的糖尿病(full blown diabetes)。血糖是细胞的主要能量来源,此时患者的血糖含量高,却不能为细胞所用,就像是汪洋大海中却不能喝水那样,因此人便消瘦。

血糖过高而引起糖毒性(glucotoxicity)时会对β细胞造成伤害,阻碍胰脏分泌胰岛素,令身体处于胰岛素分泌不足状态。此时口服降糖药已无效,因为它们的功能是促进胰脏制造胰岛素,患者只能通过补充胰岛素才能降低血糖。

此外,第一型糖尿病患、妊娠糖尿病、出现并发症如糖尿病酮酸中毒症(diabetic ketoacidosis)、感染、截肢,或在医院接受治疗不能口服时,都需要注射胰岛素,而非采用口服降糖药了。

最后则是时间因素。长期患上第二型糖尿病,会渐渐出现胰岛素分泌不足情况,最终同时具有胰岛素抵抗和胰岛素欠缺,此时便需要注射胰岛素来协助降低血糖了。

新型胰岛素 42小时超长“待机”

目前市面上并无口服胰岛素,因为它是一种蛋白质,可被肠胃消化分解,不过相关研究也在进行中。胰岛素大体可分为两种,即基底胰岛素(basal insulin)和餐前胰岛素(prandial insulin)。前者为血糖控制打下基础,而后者则是控制进食后的血糖上升。

一般基底胰岛素为每日注射1次,而餐前胰岛素则视患者吃多少餐而定,通常是每日3次,算下来患者每日需注射4次。好消息是,随着医疗技术的进步,基底胰岛素也从每12小时注射1次,渐渐发展成18小时、24小时1次,甚至有新型基底胰岛素在42小时仍能保持降糖作用。至于餐前胰岛素,也从注射后等候半小时方可进食,演变成如今的3至5分钟了。

为了方便注射,医学界也研发了混合基底与餐前的胰岛素─餐前混合胰岛素(premixed insulin),患者可在用餐前注射,每日1次至3次。若选择每日注射2次,那么午餐便需要吃得少一些。不仅如此,新型胰岛素的副作用发生率有所下降。经临床试验证明,无论是体重增加或低血糖,甚至是夜间低血糖症的风险都减少了。

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林晋标医生 (Lim Kim Piow)
内分泌内科顾问



注射部位“休息”三四天

另外,我想提醒患者数个使用胰岛素的注意事项。首先胰岛素必须储藏在摄氏2至8度的冰箱里,因为它对温度很敏感,若置于室温则会变性(denature),当中的氨基酸和蛋白质被破坏,失去效用。需要注意的是,胰岛素不可放在冰柜,最好也别放在平常放鸡蛋处,因为随着每次打开冰箱,胰岛素暴露在室温导致变性的几率较高。

在注射胰岛素时要清洁双手,每一次都需更换针头。注射前需将空气排出,最好的部位为腹部,注射时针头垂直,停留10秒才将之拔出。一旦其中有步骤出错,就会影响进入血液中的胰岛素剂量,譬如原本需补充20单位胰岛素,最终只得到12单位,令血糖水平不平衡等。

最后,要记得让注射部位‘休息’3至4日,否则只会越打越痛,造成脂肪营养不良(lipodystrophy)或皮下脂肪增生(lipohypertrophy)。当脂肪变厚,注射时无感觉,也会影响进入体内的胰岛素剂量,血糖无法有效下降。最好的方法是以肚脐为中心,用旋转的形式注射,就好像时钟一样,每隔2指为一注射处,那么在环绕一圈回到原点时,伤口已得到充分‘休息’了。”

胰岛素迷思6问:不伤胎 孕妇也能注射

问1:胰岛素会引起低血糖?
答:是的,胰岛素主要的副作用之一是低血糖,然而只要有效控制与定期监测血糖,配合饮食控制及运动等,使用准确胰岛素剂量就能避免低血糖症。

问2:胰岛素会导致体重增加?
答:是的,不过新型胰岛素较少出现此问题。

问3:注射胰岛素后便终身无法停止?
答:究竟需要注射多久的胰岛素,其实视乎患者的病情。

糖尿病很依赖患者的自律性,改变生活方式和运动能够治疗糖尿病,将所需药物从3种减少成2种或1种。当患者注射了胰岛素,却没有保持良好生活习惯,仍然爱喝珍珠奶茶等,那他如何能“摆脱”胰岛素呢?

许多患者担心注射胰岛素之后,会导致自己需要更多的药物。其实不然,胰岛素反而帮助患者避免了更多药物。打个比方,若你刚刚患有糖尿病,我给你药物是为了降低血糖指数以防止并发症。若不接受就会发生肾衰竭、失明、中风等问题,届时需要的药物更多。所以,糖友会需要更多药物,往往是病情所致,而非某种药物导致。

总之,用药需要去衡量能够带来的益处和风险,以及病情若不用药会造成的并发症,从中作出决定。

问4:注射胰岛素会疼痛?
答:一般不会,针头并非想象中的又长又细,其实仅4毫米而已,即便是孕妇也无需害怕会伤到胎儿。

问5:孕妇不能注射胰岛素?
答:不,反而更需要,因为妊娠糖尿病只能选择二甲双胍或胰岛素而已。妊娠糖尿病会增加怀孕风险,譬如胎儿发育畸形、巨大胎儿、 难产或剖腹产、子癫前症(pre eclampsia)  、胎死腹中等,宝宝将来可能出现低血糖、低血钙、黄疸等。此外,母子将来罹患糖尿病的机会也较高。怀孕时一旦血糖未经控制,可能会提高这些的风险几率。

问6:注射胰岛素会导致肾衰竭和洗肾?
答:不,这其实是一种错觉。以往开始注射胰岛素,通常是糖尿病后期时,或患者已出现肾衰竭的情况。他们在开始胰岛素治疗的不久后就需要洗肾了,而这其实是病情所致,并非胰岛素造成的。打个比方,一个人抽烟40年了,医生让他戒烟,在3年后他罹患肺癌,却责怪起医生为何让他戒烟一样。希望大众明白,注射胰岛素是为了控制血糖,防止肾衰竭。再者,造成肾衰竭的原因也有可能与服用来历不明的药物与草药有关。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2020.11.12
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