并非什么都不能吃 慢性肾病吃得正确延缓洗肾

医句话:

在过去,当一个人被医生诊断为慢性肾病后都会感到绝望,认为人生已没希望,但其实只要护理得当,在接下来的日子中“与肾病良好共处”并非不可能的事。

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“肾脏是人体器官中重要的排毒器官,24小时不停运作,任何进入身体的物质、食物甚至毒素都必须经过肾脏来过滤,之后再通过尿液把代谢物排出体外。此外肾脏还有维持电解质平衡、调节血压、分泌红血球生成激素及活化维生素D等功能。可是一旦肾脏受到急性损伤,比如急性肾发炎、急性感染、错误用抗生素或止痛药等,却没有获得及时治疗,那就会出现肾脏功能受损及低下。

若受损情况持续超过3个月后,即符合了慢性肾病(Chronic Kidney Disease,CKD)在医学上的其中一个条件,而另一个条件则是肾丝球滤过率(estimated Glomerular Filtration Rate,eGFR)少于60ml/min/1.73m2

eGFR是以血液中肌酸酐、年龄、性别甚至种族换算出肾脏功能的方程式。除此之外,验尿(包括尿蛋白及血尿)及肾脏超声波扫描也是诊断肾脏是否有问题的方法。与此同时,患者是否有家族遗传、年龄超过60岁、有糖尿病或高血压、长期服用一些会伤害肾脏功能的药物等,也是医生必须收集的资料,以协助医生诊断患者是否患有CKD。

为何必须详细诊断是否为CKD?这是因为急性肾损伤(Acute Kidney Injury,AKI)与慢性肾病的治疗方案是截然不同的,也唯有在确诊后才能采取正确的治疗方案。在一般人的认知中,肾脏有问题就一定是慢性肾病,但其实这并不正确,因为肾脏的问题有急性,亦有慢性,而CKD就是属于后者。

活检揪肾脏纤维化

如果要理解两者的关系,可以从一个皮肤伤口来理解两者的关联及不同之处,当我们的皮肤出现了一个小伤口,若没有受到感染,那很快就可以痊愈也不会留下疤痕,但若是伤口处理不当,甚至出现细菌感染,它还是会痊愈,可是不仅时间长也会留下疤痕。

现在我们把伤口看为AKI,当肾脏出现损伤时很快被治好,那就不会在肾脏留下伤痕,但若是损伤严重加上拖得太长时间,即使它看起来好了,肾脏功能也恢复了,但其实里头已经有伤痕,而在肾脏的疤痕就是纤维化(fibrosis),当肾脏伤痕越多,意味着失去的功能也越多。

这也是目前医学上对AKI的见解,也解释了为何一些人有AKI后,尽管已经好了,但在多年后却会演变成CKD,归根究底很大可能就是当时的AKI太严重,虽然之后好了,但其实肾脏已经有‘疤痕’,这‘疤痕’也造成他有CKD的几率比他人来得高。

在医学上,区分AKI与CKD一般上是以3个月为分水岭,即当一名患者肾脏出问题后,持续超过3个月仍未痊愈,即可归为CKD看待,但这只是一个大概的指标;还有一些较为少见的病例,即患者在3个月后不仅肾脏功能恢复了无须洗肾,人看起来也好多了,可是对医生来说,患者的情况仍不乐观,因为很大可能患者的肾脏已经有纤维化,换言之,日后有CKD的几率很高。

值得注意的是,要知道患者的肾脏在受到损伤后是否有纤维化,活体组织切片检查(renal biopsy,活检)是唯一的方法,但既然患者的肾脏功能已经恢复了,也没有理由再进行活检,但我相信若对这类患者进行活检,尽管其肌酸酐指数是正常,但很大可能肾脏已有纤维化。

勿依赖 患者应主动了解

CKD可根据eGFR值分为5期,第五期为接近洗肾阶段,而在第二期或第三期发现并着手治疗较为理想,越到后期发现就越难治疗。

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在过去当一个人被诊断为CKD后,就会有自我放弃治疗的想法,但其实要减缓肾脏功能衰退速度是可以做到的,对于年轻患者更为重要。打个比方,比如一个人的肾脏功能以每年6%的速度在下跌,但通过适当的治疗以及饮食上的调整,减缓衰退速度至2%或3%,这已经达到延迟洗肾的目标。

今年世界肾脏日的主题为‘与肾病良好共处’(living well with kidney disease),对我而言,它不只是一个笼统的概念,其中有它积极的意义,我们希望CKD患者能对这个慢性病有更好的了解,提高自我护理的能力,晓得如何更好与慢性肾病共处。

在亚洲国家,患者普遍有一种依赖医生的情况,即医生给予指示或劝告后才去执行,但医生与患者之间的关系理应是对等的,患者必须对CKD有更多的了解,从而知道哪些是自己应该做的,包括在饮食上的调整。

减少不必要的饮食限制

在过往的病例中发现,当医生安排CKD患者去咨询饮食治疗师(dietitian)时,患者都会有一种很负面的想法,总认为‘还不是告诉我什么不可以吃’,正因为这样的观念存在,以致CKD患者会认为控制饮食是‘很难的事’,但若改为了解在哪个阶段该如何吃,减少不必要的饮食限制等正面想法,将有助于患者更好的与CKD共处。

‘减少不必要的饮食限制’是一个重要的基本原则,比如说,当CKD到了第四或第五期时,确实有很多限制,但若患者是处在第三期,他只需遵守低盐及低蛋白饮食已足矣,无须低钾和低磷饮食,或对水分的摄取有过多的限制。

初期就该咨询食疗师

因此何时向患者灌输正确的饮食观念,亦是如今治疗CKD的挑战之一,可是在和一些普通医生的交流中发现,对何时该咨询饮食治疗师有不同见解,有者认为当CKD第四期时才需要见饮食治疗师,看还能怎样吃,但其实正确做法应该是在CKD初期时,因为饮食治疗师可以教导患者如何根据他的肾脏情况而采取正确的饮食。

若能在CKD初期就让患者了解这个观念,那当病情进入下一阶段时,患者就会发现饮食的调整并不是那么难,因为从初期他已经在执行了,只是因病情有变而稍微进行调整,而不会有‘什么都不能吃’的末日感觉。

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林仕军副教授(Lim Soo Kun)
马大医药中心肾脏科主任


使用酮酸3大原则

在不同的阶段向患者灌输不同的饮食观念可帮助患者逐步去适应,比如说当必须用上酮酸及低蛋白饮食时。

在我们日常饮食中的蛋白质如肉类或鱼等含有氮(nitrogen),人体吸收后会化成尿素排出体外,但若是肾功能不正常的人就会增加肾脏负担,而酮酸是不含氮的蛋白质,属于一种氨基酸或优质蛋白质,它能减少尿素生成及肾脏负担,并补充身体所需蛋白质。

但酮酸并非‘补肾药’,这是必须厘清的误区,医生有必要告知患者关于酮酸的功能及正确用法,此外在使用酮酸有3大原则:

1)必须维持低蛋白饮食才能达致最佳效果
2)酮酸的剂量必须足够,须根据患者的体重来计算,即5公斤为1颗。
3)这是一个长远的护理,短期是看不到效果。

在过去曾面对这类病例中发现遇到的瓶颈,就是患者无法达到低蛋白饮食的要求,以致酮酸治疗无法奏效,这是因为低蛋白饮食是酮酸治疗的首要条件,可是由于患者太迟接受饮食治疗观念,因此往往都无法达到低蛋白饮食要求。

结果不仅患者心灰意冷,就连医生也对酮酸感到意兴阑珊,但若换个角度想,如果可以在CKD初期就灌输患者饮食治疗的观念,到了必须严格执行低蛋白饮食时,或可以更容易达到,而这也是肾脏专科医生的使命。”

肾病2问:尿血丝常被忽略

问1:请问如何得知肾功能出现问题呢?
答:以肌酸酐指数来定义AKI是常见的检验,但除此之外很多肾病的开始显现是来自尿液的变化,比如尿蛋白、血丝等,而尿血丝也是常被忽略的一环,很多时候从患者的体检报告中可以看出,其实在多年前他们已经尿有血丝,但却被忽略了,而这些很可能就是初期肾病的显现。除了要看肌酸酐指数之外,肾脏是否有病变可从尿检得知,比如有尿蛋白或血丝等都是很好的线索,主治医生必须详细对此进行分析,包括血丝是来自肾脏、膀胱抑或是尿道,并进行诊断。

问2:AKI是否有特定的治疗方式呢?
答:治疗AKI首先要找出病因,从根本上去治疗,比如说一名患者因无法排尿而造成水肿,那就必须给予相应治疗消水肿,再找病因,但这视乎医生找得多仔细,有些情况必要时须进行肾活检找出病因。

 

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:何建兴.2021.04.06
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