糖友须定时验尿 抓住逆转糖肾病黄金时期

医句话：

酮酸主要是搭配低蛋白饮食原则发挥作用，是“比较干净”（不含氮）的蛋白质。它就像一辆可通过燃油和电池驱动的混合动力车，废弃排量较低。对于慢性肾病患而言，若从食物摄取太多蛋白质，会造成肾脏负荷过大；然而减少摄取蛋白质又会担心营养不良。因此，我们会建议以酮酸来替代饮食中的蛋白质，它的“马力”一样强，又能减少尿素生成和肾脏负担。

“慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）是大马成年人，尤其是在长者群体中一种常见的慢性病。数年前的数据显示，大马约11%的成年人罹患CKD，但大部分因为无症状及没有及时被诊断，而社会的刻板印象是它不是一个与癌症、心脏病或中风比起来太常见的疾病，所以严重性、医疗及社会成本被低估了。这也间接让好多病患延误确诊，平白地错失了治疗的黄金时期。

糖尿病是引起CKD最主要的原因，占大马60%的洗肾患者（末期肾病）。若是尚未洗肾的CKD患者，糖尿病所占的比例肯定比60%还要来得高。

糖尿病所引起的长期高血糖，会对人体的微血管带来伤害与病变。肾脏是由大量微血管组成的器官，所以它首当其冲成为高血糖最大的‘受害者’。理大医院的一项调查显示，将近90%超过10年的糖尿病患都罹患了不同程度的CKD。同样拥有大量微血管的视网膜，也是另外一个最大的‘受害者’。肾脏与眼睛，堪称糖尿病伤害下的‘难兄难弟’。

无论是第一型或第二型的糖尿病，良好控制血糖值，对于预防与延迟CKD的发生有着至为关键的重要作用。相较血糖控制达标者，血糖指数太高的糖尿病患患上CKD的几率高了整整15到20倍。

共同目标：HbA1c 6.5%至7%

为了避免糖尿病引发CKD，血糖值一定要照顾好，医生与患者务必要共同设定一个目标，并尽力的去达到它。那个目标是什么呢？答案是糖化血色素（HbA1c）。多年来的医学研究与临床经验显示，将HbA1c控制在6.5%至7.0%，是预防糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease，DKD）发生最基本的条件。

若你是一名糖尿病患，对HbA1c的了解与重视，是面对糖尿病的第一堂课。可叹的是，大多数的大马糖尿病患对HbA1c不是无知无解，就是半知半解。也因为如此，绝大多数的糖尿病患，都错失了最初患上糖尿病的第一个黄金十年，漫无‘HbA1c目标’地让高血糖破坏了肾脏。事实上，HbA1c只需一个普遍简单的验血检查，糖尿病患与医生没有拒绝检测它的理由与借口。

‘预防胜于治疗’与‘病从浅中医’是预防与治疗DKD的金科玉律。尤其是面对DKD这种在初期几乎无症状又难于检测诊断出来的疾病， 更是‘攸关生死’的大事。但凡水肿、食欲不振、皮肤痕痒、呕吐等症状出现时，CKD的‘黄金’治疗期多半已经错失了。换言之，许多被上述症状所苦的CKD患者，他们距离洗肾的日子已不远矣。正因如此，诊断出糖尿病的第一天起，预防肾病就成为了一个重要的神‘肾’任务。

微量蛋白尿无泡泡

有鉴于此，糖尿病患必须要定时就医、验血，还有一点很重要，就是要定期验尿来测量蛋白尿（proteinuria）。蛋白尿或更严格的来说微量蛋白尿（microalbuminuria），可能是DKD的第一个‘症状’。然而，这个‘症状’你可能无法感受得到，因为微量蛋白尿通常不会产生泡泡尿。若只以验血来检测肾功能，有很大的几率会延误诊断CKD的时机。

若糖尿病患检测出微量蛋白尿，通过照顾好血糖、血压、膳食管理和服用适当药物等策略，有时候还来得及逆转蛋白尿的加剧，且可以稳定肾脏功能，避免肾丝球过滤率（estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）的衰退。

我认为糖尿病患应每年至少检查1至2次的肾脏，关键是一定要趁早，赶在eGFR衰退前把以上的策略施行好。在药物方面，这30年间在治疗晚期DKD这方面没有划时代的大突破，但在治疗初期DKD，却有多种安全有效的药物被广泛使用，延缓了很多糖尿病患需要洗肾的时间。

除了上述血糖控制，照顾好血压、体重控制、避免过高蛋白质的摄入、少盐的饮食习惯，不要胡乱服食过量的止痛药以及来历不明或成分 成疑的江湖偏方保健品，就成为贯穿了从预防与治疗慢性肾病这过程中的铁律了。

总的来说，随着糖尿病的普遍化与年轻化以及整体社会的老龄化，CKD会在未来的一二十年成上升的趋势。对于一个在初期没有症状又难于诊断的慢性疾病，并且再加上只拥有短暂黄金治疗空窗期的特点，试问如果你是一个糖尿病患，哪能够还对它采取不闻不问，不想了解，不去提防的态度呢？”

“DKD的病情管理主要分为药物和非药物治疗。我时常提醒患者一定要定时服药，趁早将病情控制好，别等到并发症出现，例如有了严重的肾脏问题，就会导致原本只需一两种药物，变成多重用药（polypharmacy）。

血糖控制非常重要，较为健壮或年轻的患者，目标是将HbA1c控制在6.5%以下；较衰弱或年长的患者则是7.1%至8%。临床上的口服降糖药物高达7类，若患者尝试了数种仍无法达到理想血糖指标，则会建议注射药物如胰高血糖素样肽-1受体促效剂（GLP-1 receptor agonists）或胰岛素。

eGFR低于30% 不宜用二甲双胍

医生会根据情况调整用药，尤其是肾功能逐渐下降需要避免某些药物。举例而言，当eGFR下降至30mL/min/1.73m2（或俗称30%肾功能）以下时，患者不应继续服用二甲双胍（metformin）。虽然二甲双胍仍能有效控制血糖，但是对于肾功能不佳的患者，可能会引起严重并发症如乳酸酸中毒（lactic acidosis），出现生命危险。

这也是为何我经常鼓励患者家属一起参与病情管理计划，了解不同药物特性的缘故。有时，患者到了外地或数年未来复诊和验血，肾功能下降了却未调整用药，很可能会促使肾功能加速恶化。有时是因为患者不想浪费药物而继续服用。

另外，GLP-1受体促效剂也需要在eGFR低于15或30时停止使用。至于钠-葡萄糖转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2 inhibitor）可以继续使用至洗肾之前，尽管降糖功效会降低，但是已被证明对肾脏有保护作用。

新式降糖药稳住尿蛋白

此外，由糖尿病引起的CKD往往合并有高血压和蛋白尿症状。因此，几乎所有DKD患者的‘药物清单’里也会有降压药，例如一线药物血管收缩素转化酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor，ACEi）和血管收缩素受体阻断剂（Angiotensin Receptor Blocker，ARB）。研究证实，相较未服用降压药的DKD患者，定期服药者的洗肾时间有所延缓。至于GLP-1受体促效剂和SGLT-2抑制剂虽然不是降压药，却能帮助稳定DKD患者的尿蛋白，对肾脏有保护作用。

另一方面，饮食改变、运动和体重控制等非药物治疗也是不可忽视的。DKD患者需要遵循低盐和低蛋白饮食，病情严重者也要低钾（potassium）和低磷酸盐（phosphate），饮水量也要有所限制。然而，我需要提醒大家，治疗计划会因个别患者情况不同而改变。虽然大部分DKD患者的饮食原则相同，但是有5%至10%由于食欲不振，吃得不多导致钾或磷不足，这就不能一昧要求低钾和低磷了。

患者的营养状况（nutrition status）也是考量因素。我曾看见陪父亲来复诊的孩子，获悉父亲病情欠佳，就指责他没有控制好口腹之欲，但患者已经非常瘦了，反倒是孩子身形肥胖。其实这样怪罪患者是不对的，有时血糖升高并非是因为摄取太多碳水化合物，身体胰岛素不足也会导致，而这就需要依靠药物的帮助。有时，患者需要服用较多药物时，会有食欲不振的副作用，亦可能引起营养不良。

限制饮食非一概而论

因此，我们不应一概而论要求所有患者限制饮食。当然，肥胖的患者需要控制饮食和减重，但是若已营养不良就千万不要制止他们了，因为严重营养不良也是洗肾的指标之一。一般上，医生会根据验血报告，转介饮食治疗师，而他们会更详细地与患者说明和给予建议。

DKD患者需遵循低蛋白质饮食，是因为食物中的蛋白质在人体内分解后会产生含氮废物（nitrogen），而过多含氮废物需依靠肾脏过滤排出体外，加重肾脏负担。再加上糖尿病可造成肾脏过率增加，长期下来可导致肾脏肥大（hypertrophy），继而造成纤维化和结疤而萎缩。这些都可能加速肾功能衰竭。

酮酸疗法搭配低蛋白饮食

因此，医生会建议患者限制食物中蛋白质的摄取。不过，这样一来身体无法自行合成的必需氨基酸（essential amino acid，组成蛋白质的基本单位）也随之减少。低蛋白饮食搭配酮酸（keto acid）疗法的第一个好处就是能够补充必需氨基酸，延缓肾功能衰竭的同时预防营养不良；其次则是能够减少身体毒素，改善患者的食欲和精神，因为酮酸除了不含氮，还能再利用尿素中的氮，制造成好的蛋白质。

通常当患者其他方面控制良好，而GFR低于40时，我就会建议搭配酮酸疗法，以延缓洗肾。无论如何，大家需要明白的是，有时候所有努力都做了，肾功能仍然会渐渐下降。这是因为肾脏也会自然老化，大约90%的40岁以上人群，肾功能（GFR）每年平均会下降0.7。若患者病情控制不佳，例如血压非常高，可能一年就会恶化15至20，很快就得迈入洗肾阶段，而先前所提的种种是放慢肾衰竭的速度。若患者能够将每年GFR下降的速度控制在1至2，已经非常成功了。”

慢性肾病3问：酮酸如油电车 “废气”少马力强

问1：坊间传言“降血糖药吃太多才致洗肾”，是真的吗？
林祖毅：这种误解实在是太普遍了。有时候我真的想替那些治疗糖尿病和高血压的药物“伸冤”，你们真的错怪它们了。打个比方，糖尿病就像一间失火的屋子，邻居们（降血糖药）提着水来救火，然而警察赶到现场时却逮捕了他们，说这几个就是纵火者。很多时候，虽然患者在服药，但是过程中可能照顾得不好，或是有一些无可避免的原因造成肾功能下降，这些药物就被当成了出气筒。有时候，患者已经存在了这种误解，又碰上推销员介绍保健品，他们也不会帮这些药物“伸冤”，有些甚至让患者放弃服药而尝试他的产品，继而造成这些成见加深。

黄招民：其实患者有定时复诊的话，肾脏科医生会照顾患者许多方面，因此不需要其他的保健品。若营养不良，我们会建议搭配酮酸疗法；若是贫血也会给予维生素补充等。市场上充斥着许多保健品，有时患者坚持要吃我们也无法强迫，只是会提醒监测好病情。据我经验，许多患者在尝试了所谓的保健品之后，肾功能继续恶化的不少，没有真正好转的更多。

问2：那么酮酸是一种保健品吗？
林祖毅：其实保健品和临床药物有很大的不同，区别在于有无做过严谨的研究，不仅是涉及多名患者的临床研究，并且是刊登在具权威性的医学期刊。许多保健品的成分未标记得非常清楚，只要不含太多毒素就能“过关”推入市场。若直接将酮酸视为保健品，对它而言有些不公平，因为无论是成分还是疗效，都是经过医学研究证实的。酮酸在一些国家被归类为保健品，但是在大马被列为药物。酮酸主要是搭配低蛋白饮食习惯发挥作用，是“比较干净”（不含氮）的蛋白质。我经常将酮酸比喻为油电混合动力车（hybrid vehicle），可通过燃油和电池驱动，废气排量比较低。对于CKD患者而言，若从食物摄取太多蛋白质，会造成肾脏负荷过大；然而减少摄取蛋白质又会担心营养不良。因此，我们会建议他们以酮酸来替代饮食中的蛋白质，它的“马力”一样强，又能减少尿素生成和肾脏负担。

问3：酮酸能够如何帮助CKD或DKD患者？
林祖毅：我有些患者实行半荤半素的饮食，再搭配酮酸疗法，一半以上可见肾功能下降得比较缓慢，许多尿毒症的症状，例如食欲不振、精神不振、失眠或全身瘙痒等也有不同程度的缓解。问题是，许多患者来就医时已经太迟，例如已经第四期或肾功能低于17%，此时采用酮酸疗法的效果可能就不如在第三期开始更为有效。

黄招民：常见于CKD患者的矿物质骨病（mineral bone disease）正是因为磷过多而钙质太少，而酮酸含有钙质，搭配低蛋白饮食时，磷的摄取也有所减少，恰好能预防MBD。其他研究发现，低蛋白饮食搭配酮酸的好处还包括减少胰岛素抵抗、肌少症（sarcopenia）、尿毒素生产，以及增加胰岛素敏感度等，并减缓肾功能衰退速度。

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