左冠状动脉如主干 阻塞只能做绕道？ 未必！复杂指数<22 通波仔效果相当

 

医句话：

过去，左冠状动脉疾病的治疗以心脏绕道手术为主，惟欧洲心脏病学会2014年发布的冠状动脉疾病血管复杂指数显示，复杂指数低于22者，通波仔的效果与绕道手术相当，前提是医疗中心须具备相关的技术、医疗设备以及经验丰富的医生，那患者就可免去大创伤之苦。

“自2010年至2018年，大马心脏病的死亡人数从每年的9371人上升至1万8267人（图1）。在2020年，COVID-19夺取了160万人命，但心脏病每一年夺取全球高达700万人命。可想得知，心脏病比COVID-19来得可怕。

冠状动脉疾病也可称为冠心病，是心脏病的一种。我们都知道，心脏可分为左右。冠状动脉分为左右两条，左冠状动脉（left coronary artery）再分为左前降支（left anterior descending artery） 及左回旋支（ left circumflex artery） 。若阻塞发生在心脏的冠状动脉，那就是冠心病。

左边复盖大面积心肌

右冠状动脉供血给心脏右侧，左冠状动脉则是左侧，比起右冠状动脉，左边复盖较大范围的心肌，因此左冠状动脉是最重要的血管。

可是当冠状动脉发生粥样硬化，就会导致动脉失去原有的弹性，管壁变得厚大且硬，心脏内腔逐渐变窄或堵塞，造成血液不通顺，最终造成心脏肌肉因为缺血而坏死。此疾病症状包括胸闷、胸痛、气喘、头晕、呼吸急促、心悸、冒冷汗、呕吐、恶心等。

冠心病的危险因子分为可改变及无法改变。无法改变的危险因子包括性别、种族、遗传基因及岁数；可改变的危险因子计有高血压、糖尿病、高胆固醇、肥胖症、抽烟、缺乏运动等恶习。

血管造影术 诊断黄金标准

目前诊断冠心病的方法很多，其中最为准确的方法是冠状动脉造影术（coronary angiogram），也被医学界称为‘黄金标准’，这方式能直接观察到冠状动脉病变部位、狭窄程度和远端血流通畅情况。

至于治疗方面，冠心病的治疗包括药物治疗、血管成形术或经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI，或俗称的通波仔）、心脏绕道手术（CABG）等，这些治疗方法都胥视患者严重性才可决定。

大概有30%的冠心病患者，接受气球扩张术或血管支架治疗，也就是我们俗称的‘通波仔’。该手术是利用导管前端的气球扩张加压，将血管斑挤压到血管壁上，以改善血管内血流通畅，而血管支架植放伴随着气球扩张术一起执行。

分叉口支架术考功夫

治疗左冠状动脉疾病有一定的风险，首选一般是心脏绕道手术。民众所熟知的PCI或通波仔手术，在治疗左冠状动脉疾病上，因牵涉数个较为复杂的技术问题，风险相对提高，所以许多病人也多倾向于绕道手术。

随着医学进步，PCI与CABG远期效果即存活率不相上下，但该采用哪种手术仍得胥视病况而定。

欧洲心脏病学会于2014年发布的冠状动脉疾病血管复杂指数（SYNTAX score）显示，左冠状动脉所呈现的指数愈高（相等或高于33），即阻塞复杂程度愈严重的病患，CABG会有较理想的长期效果；指数低于22者，进行PCI的效果则与CABG相当。

左冠状动脉治疗与其它动脉疾病治疗有何差异？左冠状动脉就像是‘主干’，心肌复盖范围甚广，具相当高的心

肌疾病风险；因此，进行PCI过程比较复杂，风险也比其它冠状动脉疾病的手术较高。
左冠状动脉较短，且有两个分叉点（bifurcation）， 此分叉处就像是一个宽阔的路口，是手术中难度最高的部分。

在进行治疗时，左冠状动脉的侧支（side branch）必然得受到‘呵护’。为此，我们有时需要进行分叉口支架术（bifurcation stenting），即分别在左主冠动脉及侧支口同时植入支架。

施展支架中的支架

术者首先将球囊置于分叉口再植入支架，后通过支架放入另一球囊，再植放第二个支架， 形成一个‘支架中的支架’，如一个Y形口；此方法称为对吻球囊技术（kissing balloon），或是对吻支架植入（kissing stent）。这过程相当挑战。另外，在施手术前后，我也会配合血管内超声波（Intravascular Ultrasound，IVUS）以达到理想的医疗效果。

通过超声波引导的成象图，我们可检视动脉内部的清况，以确认使用适当尺吋的支架，亦可获取直径尺吋来优化支架扩张等，以此达到耐用、持久性及安全的治疗效果。

 

 

大小支架“混搭”

PCI的另一个挑战是支架的尺吋。一般上血管直径尺吋为2.5毫米、3毫米或3.5毫米，最大的支架尺寸为3.5毫米；左冠状动脉直径为5毫米、5.5毫米甚至是6毫米。

过去因受到限制无法进行PCI，惟现在市面上推出大尺吋的支架，如可扩至6毫米的新型的依维莫司（everolimus）涂药支架。

尽管我们解决了支架尺吋的问题，但如何将大小适当的支架，与血管‘混搭’，亦是另一个棘手的问题。因此，术者采用近端优化技术（Proximal Optimal Technique，POT），即把较小的支架植入后在分叉口处进行球囊扩张。

提及支架，过去使用的是金属裸支架（bare metal stent），目前则已改用涂药支架（drug coated stent），后者可降低再狭窄（restenosis）的发生及支架血栓（stent thrombosis）形成的几率。此涂药支架已提升至二代或三代，其药性更有效。

支柱轻薄减再狭窄率

支架材质金属量越多，再狭窄率就越高，而新一代的涂药支架的支柱（stent struts）轻薄，再狭窄几率也随之减少；惟支柱厚度亦不可过薄，否则支架容易塌陷。

随着支架材质的提升，其具有更大的伸缩性，术者能较易在弯曲的血管植入支架。

又短又宽复发率低

PCI属微创型手术，复原速度极快，左冠状动脉PCI患者在术后复原情况亦与其他的PCI患者雷同，大致上手术后翌日可出院。

值得一提的是，左冠状动脉PCI的优势在于，左冠状动脉短，且其直径宽，因而降低了再狭窄的几率。与其它的冠状动脉疾病相比，复发率亦较低。

一般而言，进行上述手术后的长期效果显著，其血管在一年内再度狭窄的几率低于5%。

惟我不排除另一种可能性，如左冠状动脉的‘分叉口’（Y口处）植放两个支架，相关支架则有较高的再狭窄风险。

手术翌日可出院

过去，患上左冠状动脉疾病的病人只能做CABG，但是CABG创伤大，康复久，如之前所言，冠状动脉疾病血管复杂指数低于22者，可进行PCI，前提是医疗中心须备有相关的技术、医疗设备以及经验丰富的医生。

左冠状动脉PCI具有一定的优势，其中就包括民众关注的术后痊愈速度。

一般上，病患在进行手术后翌日即可出院，不过我建议病人在家休养四五日，大致上5至7天左右即能恢复如常生活，包括返回职场工作、运动、开车等；手术两周后，病人必须到医院复查。

另一方面，经过上述治疗的病人必须遵照医生的指示，按时服用指定的药物，即常用于冠状动脉疾病手术后的双重抗血小板药物（Dual Anti-Platelet Therapy，DAPT）。

 

1年双重抗血小板药物

此双重抗血小板药物疗程至少维持6个月。左冠状动脉对人体心脏非常重要，因此我一般建议病人服用长达一年。
完成此疗程后，病人即可开始单一抗血小板药物的治疗（Single Anti-Platelet Therapy，SAPT）。在这个得长时间进行的疗程中，医生会依照病人的情况，来选用阿司匹灵（aspirin） 或氯吡格雷（clopidogrel），并配以他汀类药物（statins）来有效地控制胆固醇。

我建议，手术康复后的病人，除了照顾饮食与注意生活日常外，也记得要定期到医院进行身体检查。”

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