冠状动脉多处病变 未必须搭桥或择复杂成形术 

医句话：

治疗冠心病的手段计有药物治疗、血管成形术及心脏绕道手术。当冠状动脉发生多处病变时，并在符合特定条件下，即有需要进行复杂冠状动脉成形术。大多病患在术后减轻胸口疼痛、呼吸困难等症状；心肌不健康的患者的心脏功能也有机会获得改善，并渐渐回到正常的生活轨道。

“我相信民众对冠状动脉疾病并不陌生。定义上，冠状动脉疾病亦可称为冠心病，就是我们熟知的心脏病的其中一种病症。

心脏分为左右，冠状动脉同样有左右两条，即左冠状动脉（left coronary artery），再分为左前降支（left anterior descending artery）及左回旋支（left circumflex artery）以及右冠状动脉。阻塞的病症若发生于心脏的冠状动脉，即为冠心病。

左主冠动脉负责提供血液至左边心肌，比起右冠状动脉，前者通常复盖较大范围的心肌。

阻塞严重心绞痛

是什么原因造成阻塞？许多医学研究显示，阻塞的发生主要是胆固醇在经年累月下囤积的缘故。这些累积的胆固醇长年粘附于动脉壁。当纤维斑块（fibrous cap）破裂并形成血栓，即引发心脏衰竭。这个时候，动脉100%阻塞，但血块是软的，病症发生是急性的，因而更容易处理。

有时候阻塞不一定会引发心脏病。不过，当病情升级至严重程度时，患者就有可能开始出现胸口疼痛或心绞痛的症状。

高胆固醇导致血管中出现脂肪沉积，它的形成与我们的日常生活习惯与健康息息相关，如糖尿病、高血压、抽烟、饮酒等。一直以来，人们认为患疾是年长者的‘专利’，但近年来我们发现，患上此类疾病者有年轻化的趋势。

至于原因为何，这多半是因不良的生活方式，而造成很多人年纪轻轻就患上糖尿病、高血压等疾病。我们不排除这可能牵涉家族基因。

冠心病的治疗手段计有药物治疗、血管成形手术或经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）、心脏绕道或搭桥手术（CABG）等。

然而，冠状动脉病变有好几种情况，像是阻塞点不单只出现在一或二处，而是可能发生在多处，即多血管病变（multi-vessel disease）；有些堵塞点涉及主动脉；因长期堵塞致硬化等。

治分叉点阻塞 难度最高

另外，动脉不只是一条，有些动脉分叉出较大的分支。当这些分支出现堵塞时，我们也需要治疗这些发生病变的分支，整个治疗程序就变得更为复杂。

我以左主冠状动脉为例。左冠状动脉有两个分叉点（bifurcation），如发生堵塞，我们需要进行分叉口支架术（bifurcation stenting），即分别在左主冠动脉及侧支口同时植入支架。此分叉点正是手术中难度极高的部分。

须植多支架 涉及左主动脉

我们一般以血管阻塞点的多寡及其堵塞点来决定适合病患的治本方法。那要如何定义一个复杂的冠状动脉成形术（Complex Coronary Angioplasty）？

一、涉及多条分支，因而需要植入多个支架；二、牵涉左主动脉；三、额外实施冠状动脉旋磨术（Rotational Atherectomy，RA） ，即磨掉与去除粘附于血管壁上硬化的钙质斑块，血管打通后，植入支架；四、年龄与身体状况，包括心脏功能强弱、有无其他疾病；五、慢性全阻塞患者（Chronic Total Occlusion, CTO），病况为100%堵塞、发生时间较长。我们必须使用一些特殊的仪器和设备来治疗这类病患，治疗上更为困难。

心脏功能较弱的患者在做复杂的冠心病治疗手术时，无论是左主动脉阻塞或100%阻塞，他们都需要特别仪器来支援心脏在术中的运作，即球囊扩张压力泵（Intra-Aortic Balloon Pump，IABP）及暂时性人工心脏泵（artificial heart pump）。

最小心脏泵减心压

两者皆为机械循环支持装置（Mechanical Circulatory Support, MCS）。球囊扩张压力泵通过心脏的搏动充气和放气，增加流向心脏的血流量并减少左心室负荷；而被喻为全世界最小的暂时性人工心脏泵的作用在于减轻心脏压力，尤其在维持血压与提供血流量的支援。

如何顺利展开复杂冠状动脉成形手术，得胥视阻塞的情况及所需治疗的分支，来决定采用的仪器、工具与施行点。

经脉搏处腹股沟植导管

一般上，手术施行点有两处，一是通过手腕的脉搏处，二是腹股沟，有时左右两边皆可，视病人需求。大小导管的选用同样得以病况或病人身体承受力来决定，像有些人的手部不适于植入导管，那就转向腹股沟。上述提及的医疗辅助装置则同样通过腹股沟植入导管。

举例来说，在治疗分支阻塞问题时，需植入两个球囊或两个支架，那么唯有较大的导管才能容纳多个医疗植入物。

除了使用上述装置，在手术前后，医生也会采用血管内超声波（Intravascular Ultrasound，IVUS），通过超声波引导的成象图，检视动脉内部的情况，以此达到耐用、持久性及安全的术后疗效。

先建议搭桥 拒后采复杂术

患者病况各异，治疗手法有所不同，做为医生，我们有必要让病人知道哪些适合他们的医疗选项，并清楚了解每个疗程的利与弊。

如病人面对血管多处堵塞问题，我一般会视病人的情况来决定做什么治疗，即目前的病况、是否有其他疾病、年龄、心脏功能。

在我而言，患有冠状动脉慢性全阻塞、心脏功能低下者，复杂冠状动脉成形术为宜。不过有些病患却并非如此，如果阻塞程度非常严重，那么就得施予CABG。

除了上述情况，病患的症状亦是我们的考量之一。比如胸口疼痛、呼吸困难等；有的病人虽有多重阻塞却毫无症状。所以当我们提及需要进行复杂的冠状动脉成形手术时，意味着涉及主动脉，有可能需要植入多个支架，我们一般会先建议CABG。如病患拒绝，则采用复杂的冠状动脉成形术。

单靠药物非上策

另外，有些病患拒绝任何手术的形式来治病，那么唯有暂时仰赖药物稳定病情。我通常会先给病患开药，并观察两周或一个月，有者服了大量药物后在短时间内重返医院，向我申诉胸口疼痛的症状依旧。我即拟定下一步的治疗方案。用药期间，我会慢慢说服他们做相应的手术治疗。

动任何手术总是有风险，如是心脏功能弱者，进行复杂冠状动脉手术比一般的手术稍高。尽管风险只是略微提高，但无可否认的是，风险是存在的。我能够理解有些人不想冒此风险的心理，他们应了解相关讯息后方做出决定。

必须一提的是，单靠药物治疗并非上策，吃药根本无法清除血管的阻塞，只能降低旧疾恶化或新阻塞处增加的几率。高达90%以上严重堵塞的病患，通过药物治疗稳定了病情，可血管堵塞的情况没有获得改善。

3因素成复发关键

进行复杂的手术具有一定的挑战性，做为专业的外科医生必须做好充分的准备，其一、具备足够的知识与技术；其二、准备充足的医疗仪器、设备与任何辅助装置等。这两者是相辅相成的，缺一不可。

病人的安全是我们的重要考量。施手术不得耗时过长，避免让病患长时间接触辐射或造影剂，尤其是肾脏病患，不得使用过多的造影剂。对于特殊情况的患者，若阻塞发生于多处，他们就有可能需要进行多次手术。

手术后是否有可能复发呢？ 这主要有几个要素会影响结果，一、患者术前的病况，包括病情是否控制得当、患疾初期的严重程度等；二、手术，过程中使用恰当的仪器和设备，确保以优良技术完成手术；三、术后护理，病患遵循指示服药，改变生活方式。

我不讳言，复杂的冠状动脉成形术的复发率比普通的冠心病治疗手术高约5%至10%。不过，大多数的病患在术后得到非常理想的疗效，包括减轻胸口疼痛、呼吸困难；心肌不健康的患者，心脏功能也有机会获得改善，渐渐回到正常的生活轨道。

尽可能改变自己

有些病患因疾病有可能再度堵塞，比如严重硬化的胆固醇问题、肾脏病患等，阻塞的几率比其他人高。

那么这组病患是否可选做CABG来降低复发的风险呢？确实有研究显示，CABG对这组人群的疗效较佳，但仍存在多年后再阻塞的可能性。事实上，有一小组病患即使做了多番治疗仍面对相同的问题，这其中或与基因有关。

病患本身应该尽可能改变自己，包括控制血糖、胆固醇、血压、生活方式、控制饮食、多运动等。”

复杂冠状动脉成形术1问：逾80%术后翌日出院

问：复杂冠状动脉成形术需要多长的时间复原呢？
答：血管成形术不是开胸手术，所以，医生只要在术前计划与安排周详，患者的肾脏功能如常，一般上可在手术后的24至48小时内出院。即便是复杂的动脉成形手术，若无使用过多的造影剂，我也会让病人在翌日出院。除非是肾脏病患或手术时间较长者，则需留院两三天做观察。80%至90%的病患在手术后的第二天就可回家。复原速度也非常快，约一周可恢复正常的生活。

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