林仕军／政府津贴11亿洗肾逾半为糖友早诊治为上策

袁博文 Yuen Bok Mun - 13 April 2023

问：我想更多了解关于慢性肾病（CKD）及洗肾的不明之处，以下是我的疑问：

Q1：为何一谈及慢性肾病就会提及糖尿病呢？
Q2：从糖尿病到慢性肾病需时多久呢？
Q3：如何才能及时发现慢性肾病的存在？
Q4：为何减少洗肾人数对我国的公共卫生体系如此重要呢？
Q5：放眼全世界是否有哪一国家或地区无需为“肾病”而烦吗？

医生解答：

以下是针对你的提问给予解答，希望能让你和大众更了解关于慢性肾病以及洗肾的迷思。

A1：之所以在谈及慢性肾病就须提及糖尿病是因为根据2011年马来西亚洗肾及肾脏移植登记报告（report of the Malaysian dialysis and transplant registry）数据，在我国须洗肾的患者群中，有53%就是因糖尿病所造成，另外34%是因高血压所造成，换言之仅糖尿病患者已占了一半以上，再加上高血压患者的话就超过80%以上，把糖尿病及高血压这两种非传染性疾病（non communicable diseases）视为慢性肾病两大主因并不为过。

A2：正如前一道解答提及，糖尿病及高血压是慢性肾病两大主因，尤其是糖尿病，因此要减少慢性肾病人数就必须减少糖尿病患，尤其是年轻患者；从初期糖尿病至初期慢性肾病并非一朝一夕，期间需时5至10年。若能在糖尿病初期阶段已及时被诊断及获得关注，并采取有效方式控制血糖及血压等，将有望减少步入慢性肾病的几率。

A3：如今医疗方针已不再局限于单打独斗，反之更重视是多学科或跨部门之间的合作，不过仍受限于现实问题如资源分配等，如何更好去执行多学科合作可谓一项重大考验。

以慢性肾病管理为例，在医疗体系上，普通医生（primary care）是站在医疗第一线，也是最接近患者的医生，可是与此同时他们所面对的疾病是林林种种，从简单的跌倒擦伤、肚子不舒服、管理各种慢性疾病，甚至心理健康等都必须面面俱到及照顾到，倘若仅要求他们关注患者的肾脏健康显然是不合理的做法。

纵观海内外一些国家的公共卫生在及时诊断早发现患者的成功例子，那就是把筛检工作加入原有的工作流程中，并通过可靠数据把有高风险肾衰竭的患者及时找出。比如在马大医药中心（UMMC）就有进行一计划，那就是在体检报告中增加多一项风险评估（kidney failure risk score），也就是说普通医生无需等到患者的肾丝球过滤率（eGFR）指数低于30%才可转介到肾脏科，而是在更早阶段就能找到有高风险会发展成肾衰竭的患者，并更早转介给肾脏科接手，那就能进一步减少最终须洗肾的人数。

A4：在回到这道问题前先看一看一组数据即可明白。根据2016年由卫生部公共卫生局所发表的一份报告，仅在2016年卫生部就为国内洗肾患者提供高达11亿令吉的医疗开销支出，占了那一年的医疗开销总支出的3.2%，而在那一年的洗肾人数是4万800人。

在大马有30%洗肾患者是在政府医院获得洗肾服务，另外70%患者是在私人洗肾中心或非政府组织机构获得洗肾，可是在全部洗肾费用中由政府所承担的却有70%之多，为何会出现如此现象呢？

其实这并不出奇，打个比方一名公务员在退休后，因着无法申请到在政府医院洗肾，辗转下在私人洗肾中心洗肾，但所需费用却是由政府所承担。以2016年的数据，若是加上在私人医院洗肾费用，估计最终那一年的洗肾开销达到16亿5000万令吉。

而在过去的5年内，全国的洗肾患者增加了22%之多，换言之政府将必须承担起更多用于洗肾的医疗开销，在如今全球经济不景气之际，不啻是我国公共卫生的定时炸弹之一。

有鉴于此，如何扭转局势已不是单一方面的责任，而是摆在人民、患者、医者甚至政府眼前的难题，人民对肾病的醒觉，医生治疗用药的部分以及政府拨款医疗开销等都是环环相扣及刻不容缓的难题。”

A5：其实慢性疾病尤其是慢性肾病几乎是每个国家都面对的同样难题，这是因为全球的经济环境改善，加上卫生的改善后，人类所面对的疾病从以前的传染性疾病（communicable diseases）转为慢性疾病（chronic disease）。

以美国为例，当地的洗肾人数也是非常庞大，但因着肾脏移植技术比较普及化，所以洗肾的时间会较短，但从慢性肾病的源头来看，并没有解决到问题所在。