糖尿病管理不再循序渐进 生活药物双管齐下 速控血糖减器损

医句话：

糖尿病俨然已成为现今全球最严重的健康威胁之一，随着现代人生活方式的改变及全球人口老龄化，哪怕在COVID-19期间，其病发率和影响力仍持续攀升。数据显示，迄今全球已有超过5亿成年人罹患糖尿病，预计在未来数据会显着增加，因此预防和管理糖尿病并发症，尤其是血管病变，已成为全球公共卫生领域的紧迫议题。

“糖尿病（diabetes mellitus）最可怕之处不仅在于代谢性的血糖失控，主要还是在于它对全身血管系统的广泛影响。高血糖长期损伤人体的大小血管，导致一系列严重并发症。其中人们熟知的大血管疾病（macroangiopathy）包括冠状动脉心脏病、脑血管病变及周边动脉疾病，至于小血管或微血管（microangiopathy）包括视网膜病变、神经病变及肾病变等。

糖尿病对大血管的持续损害，特别是冠状动脉和周边动脉，会增加患者罹患心血管疾病、心肌梗塞、中风及周边动脉病变的风险，严重周边动脉病变甚至会导致截肢。同时要关注糖尿病对微血管的损害，会引发视网膜病变、肾病、神经病变等微血管并发症，这些病变进一步导致患者的生活质量下降，并增加了死亡率。

大小血管的病理主要是粥状动脉硬化及内皮细胞功能障碍，致病机转可分为血流动力损伤（hemodynamic injury）、代谢性的损伤（metabolic injury）和发炎性的损伤（inflammatory damage），再更深入的细胞分子机转可细分为胰岛素阻抗、发炎性反应、氧化压力及糖化终产物的累积。

血管病变可发生在全身血管，为此近年来医学界出现一个新名词即糖尿病泛血管病变（diabetic panvascular disease）就是指出这一点；当一个人血糖超标即被确诊糖尿病后，血管病变就开始出现在全身的大小血管。人体内的微血管是由内皮细胞所组成，微血管的内皮细胞在不同的器官都扮演着不同的角色，如视网膜微血管是负责眼睛或肾微血管是调整肾脏血流动力学和肾丝球过滤率的重要成分。

微血管太细小 易发炎阻塞

相比大血管，微血管的管径非常细小，一旦出现病变就很容易发生炎症和阻塞。以肾脏为例，它的内部充满很多微血管，一旦被糖尿病侵蚀，除了肾脏本体血液循环受影响，肾脏过滤血液的血流动力学也会受干扰，进一步影响肾脏细胞代谢以及出现局部炎症反应，最终造成肾功能受损和小便出现蛋白尿。

倘若合并其他危险因素如年长、酗酒、抽烟、肥胖、高血脂及高血压等，那无疑会加剧肾脏受损程度；惟值得庆幸是因着肾的特殊结构，我们可以及早通过验尿包括测量微蛋白（microalbuminuria）以及早察觉肾病变。微蛋白尿的发生是肾脏微血管内皮细胞开始出现功能障碍的早期警讯。

至于止痛药或抗生素的使用是否会加剧肾受损呢？确实，若滥用止痛药相等于对肾脏进行第二重打击，包括加速肾退化。止痛药尤其非类固醇抗炎药会影响肾脏的血流动力也会造成肾间质和肾小管的损伤。

抗生素一般上都需要医生亲自开药与监测，谨慎的使用并且密切的观察有无任何副作用，原则上是安全的，如果没有按照准则的滥用，那就会造成不必要的肾负担。比方说当患者被诊断有尿道感染，严重的尿道细菌感染会造成肾脏损伤，此时正确的使用抗生素可以有效的清除细菌和保护肾脏。俗语说水能载舟亦能复舟，因此正确地使用抗生素非常重要。

营养不足 心肌受损

大小血管病变有哪些伤害呢？正如一开始提及，大血管的病变以粥样硬化为主，而微血管病变是内皮细胞受损。人体器官有大血管亦有微血管，以心脏为例，大血管就是冠状动脉，一旦出现病变如严重阻塞就会有生命危险，可是有些糖尿病心脏衰竭的个案在心导管检查时却没发现大血管病变，但是患者的左右心室收缩功能很差，这时糖尿病心肌病变就有可能是心脏衰竭其中的元凶之一。

糖尿病心肌病变的病因就是供应营养和氧气的微血管出现了病变，造成心肌细胞受损，而视网膜或肾脏亦同样情况，比如说视网膜微血管受损会影响视力，但若是大血管中的脑血管出现阻塞尤其是发生在视觉皮质区块时亦会对视力造成极大伤害。

40%糖友患慢性肾病

糖尿病、慢性肾病与心血管疾病是息息相关如骨牌效应。正如之前所提及，当一个人有糖尿病后，大小血管病变是同时出现，增加慢性肾病的几率，有数据指出超过40%糖尿病患最终会有不同程度的慢性肾病。

随着肾功能一再受损就会出现脚水肿、高血压及后期的尿毒和肌酸肝上升，慢性肾病的病程共分为五期，进展到第五期就是所谓的末期肾病，通常患者的血清肌酸肝都会超过500umol/L，肾丝球过滤率低于15mL/min，这时患者必须开始做洗肾或肾移植的准备。

统计数据显示，慢性肾病的分期数字越高，心血管疾病风险亦会相应提高，这是因为尿毒的堆积、血管发炎、水分及盐分滞留体内、血压增高，以上种种因素加速心血管粥状动脉硬化及内皮细胞损伤，导致患者比常人更易罹患心血管疾病以及周边动脉疾病（PAD）等。

管控三高助防微血管病变

管控三高（高血糖、高血脂及高血压）是否对避免大小血管病变有帮助呢？答案是可以，不过从研究数据来看，管控三高对避免微血管病变有很大帮助，反之对大血管病变的改善相对较少，这点可从早期糖尿病管理中发现，尽管患者已做好管控三高，但在10至15年后仍有中风或心肌梗塞等大血管病变的可能性。

不过随着科技的进步，大血管病变如冠状动脉阻塞，除了饮食调整之外，通过手术介入的空间及选项也很多，比如不同方式的血管成形术等；至于微血管的改善，除了通过患者的生活管控之外，目前的药物发展选项不多，主要以生物制剂为主。

正因为有数据显示管控三高在大血管病变效果不明显，这也改变了如今对糖尿病的用药方针，除了须降低血糖亦必须有保护器官的效果，因为糖尿病不仅是代谢问题，更影响全身血管病变，所以如今给予糖尿病的药物也出现了转变。

糖尿病肾病用药4大支柱

过去肾素-血管收缩素系统阻断剂（RAS blocker）是治疗糖尿病肾病变的首选药物，除了可降低血压，也能减少尿蛋白及稳定肾功能；随着第二型钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2 inhibitor）、类升糖素胜肽-1受体促效剂或类似物（GLP-1 Agonist or Analogue，GLP-1 RA）以及选择性醛固酮受体拮抗剂（Mineralocorticoid Receptor Antagonist，MRA）这类兼具保护器官，甚至有降体重、改善血流动力学的药物出现，形成目前糖尿病慢性肾病用药的4大支柱。虽然无法完全阻断糖尿病肾病变的进行，却非常有效地减少蛋白尿以及减缓病情的恶化，延缓患者走到必须洗肾的时间。

但这并不意味着糖尿病患须同时用上4组药物，反之医生须根据患者的病情进展给予针对性的药物搭配，避免出现不必要的副作用。

18岁开始例行体检

管理糖尿病是一条漫长的路，但关键是及早发现及介入治疗，很多时候当患者被告知血糖超标甚至可能会有慢性肾病时，才警觉自己已罹患糖尿病。既然预防胜于治疗，从医生角度是否有哪些方法可以做呢？

目前马来西亚卫生部的政策是建议18岁以上就可以开始例行性的身体健康检查，如果有非常显着或严重的家族病史（肾病、心脏病、高血脂、糖尿病、高血压、尿酸痛风等），政府也鼓励更早期的体检，包括验血及测量血压等。

随着饮食和生活型态与生活环境的改变，跟代谢性症候群相关的疾病有明显年轻化的趋势，肾病、心脏病、高血脂、糖尿病、高血压、尿酸痛风也不再是长者的专有病。早期诊断早期治疗，有助于疾病的控制和将器官受损的风险降至最低。

入学或入职体检 助揪糖尿病

至于在学校或职场上，许多大学在学生入学时都会要求新生进行体检，或者一些公司在入职时须做体检，这些对及早发现糖尿病甚至避免日后出现血管病变或慢性肾病等健康问题有极大帮助，从医生的角度这些都是值得鼓励的。

此外，大马肾脏科学会（MSN）也在近期开始大力推行‘MyCKD CPG’应用程序（app），透过风险评估方式可及早检测出一个人在未来5年罹患慢性肾病的风险有多高，从而唤醒公众对糖尿病以及慢性肾病的关注。

只顾眼不顾肾 个案5年后洗肾

在门诊曾接触一个非常痛心的病例，一名40余岁男性（自雇人士）在5年前被确诊糖尿病，与此同时视线即视网膜微血管也出现病变，当时医生除了叮嘱要注意视网膜问题之外，亦不可忽略慢性肾病的风险，并为他安排定期检测。

可是这位患者却不听劝，多年来只关注视网膜的检验，对肾脏检验并不在意，相隔了一段时间都没有做血液和尿液检测，直到在2个月前的一次验血报告被医生告知需要做洗肾的准备，这时他才警觉糖尿病已造成肾脏如此严重的伤害。经过一番详细且再三确认检验后，证实他的肾功能已滑落至末期必须洗肾。倘若5年前他听从医嘱，除了注意视网膜也重视肾功能，结局会很大不同。

视网膜微血管病变 可测心脏病肾病风险

随着医疗科技的发展，目前眼科亦可通过检验从视网膜微血管病变的严重程度去推算一个人在未来日子罹患心血管疾病、中风甚至慢性肾病的几率及风险有多高。预知发病几率与风险的主要目的是要提高患者的警觉性和病识感，进而让患者更清楚知道治疗的用意，也同时加强患者接受治疗的决心。

身为一名肾脏内科顾问，我给大众的建议是早诊断早治疗，越早知道潜伏在身体的疾病，可以越早去治疗它，毕竟病从浅中医是治疗不二法门。

面对糖尿病，以前的做法是先从饮食控制做起，控制不来才开始用药，但随着医学界对糖尿病越多的研究，循序渐进的做法已不合适，反之一开始双管其下即从调整饮食作息及用对药物下手，反而可以达到更好的治疗效果。在越短的时间内将糖尿病控制好，就越有机会降低器官的损伤，甚至有机会修复部分已受伤的胰脏细胞，也有机会改善心脏、肾脏、脑血管、周边血管、周边神经、视网膜的大小血管病变。因此及早发现糖尿病的存在并介入治疗才是关键所在。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。