医用核元素辐射量小核医学治疗新突破

医识力 - 25 September 2019

左：双威医疗中心核医学药剂师吴宜琏；双威医疗中心核医学专科医生陈德兴；右：双威医疗中心核医学物理师王淑蕙

许多病患对核医学感到陌生，甚至有者得知需要接受核医学治疗会抗拒不已，本期医识力专访核医学专科医生、核医学物理师及核医学药剂师，带领读者了解核元素在临床学中的应用。

许多人误以为核医学很危险，误解放射性药物对人体及环境会带来危害，种种迷思导致病患对核医学治疗感到担忧。

陈德兴医生解释说，其实核医学专科是运用放射性核素，为病人作诊断或治疗的医学专科，其主要范畴涵盖核分子扫描、核靶向扫描与放射性同位素治疗。我国临床核医学于60年代开始使用放射性核素进行诊断和治疗，但未受到大家的重视，早期仅有吉隆坡及槟城某两家医院设有核医学部门。本地的医学课程中也未有任何核医学的教学。

开办核医学系栽培人才
经过半个世纪的发展，大约在2006年有其他医院引进正电子发射断层扫描（PET/CT扫描），这种核医学扫描是检查肿瘤最有效的方法，精准的扫描成像技术为病患及医疗团队带来信心，使到这门专科在本地逐渐扩大发展，也有更多医院开始设立核医学专科部门。部份本地大学也开办了核医学系，为我国栽培这领域的相关人才。

随之，双威医疗中心于2016年设立了完善的核医学专科，包含诊所、核试验室、PET/CT和SPECT/CT扫描中心、病房、核元素仓库及会议室等。同时，该专科团队由专科医生、核医学药剂师、核医学物理师、护士及放射技师组成，目前全科共有15人。由于部份国家对放射性核素治疗的管控严谨，近年来双威医疗中心也吸引了许多国外病患到来及接受护理。

陈医生指出，放射性核素是该部门的重要组成部份，在核医学临床上是供医学诊断和治疗用途的一类特殊药物。核元素通过PET或SPECT扫描的影像处理能够聚集在特定的组织器官或参与组织细胞的代谢。

PET扫描掌握肿瘤位置
“PET扫描特点就是它能显示细胞的活性，如癌细胞是否活跃和变化，而CT可以显示组织结构，以便掌握肿瘤的面积大小及位置。因此，PET/CT扫描两者结合更能够检测早期疾病（癌症、感染或发炎）、癌症分期、评估疾病复发、治疗计划或活检指南及监测治疗反应。至于SPECT/CT扫描是使用会释放出一般Gamma射线的放射性药物，测量身体各器官或组织的变化情形。”

通常在PET/CT扫描进行之前，使用放射性葡萄糖作为示踪剂，摄取人体细胞异常活动的信息，经电脑分析转化为影像和数据用作诊断，协助医生鉴定某些类型的肿瘤及有无扩散。另两种最常使用的PET/CT放射性核素，即Ga-68DOTATATE用于神经内分泌肿瘤的诊断，而Ga-68PSMA则是前列腺肿瘤的诊断。

陈德兴：运用在核医学的核元素是安全的，扫描核素的计量是极少的，而靶向核素治疗所释放的辐射只针对肿瘤局部。

残留核元素可经尿液排出
一般人认为，核辐射可能导致癌症或其他疾病，放射性核元素应用在临床医学上是否安全？陈医生表示，许多人觉得核元素会释放辐射，经常感到恐惧无比，形成心理障碍。

不过，放射性核素在医疗用途方面，实际上使用量极少，微量辐射均在可接受范围内。核医学检查所使用的短半衰期（decay half life）放射性核，通常几个小时后，体内辐射就降至正常水平，不会对身体产生任何伤害。在治疗方面，采用的高辐射核素是靶向性的（targeted），它释放的辐射只针对肿瘤局部，对全身其他器官影响不大。

“残留的放射性核元素会透过经尿液排出体外。病患完成诊断或治疗后，一般是被允许出院。然而，病人体内的残留辐射必须根据核医学物理师的建议，采取相应的安全措施，以确保周边范围人士不受影响。”

另外，双威医疗中心核医学专科的建筑规范、安全措施及工作流程，所有程序皆根据国际原子能机构（IAEA）、国际放射防护委员会（ICRP）的及大马卫生部的指标执行，一切控制在安全范围。

吴宜琏：国外采购核元素
吴宜琏与一般药剂师不一样，因为她是专门配制各种放射性核素，使用放射性核素来治疗疾病。

由于大马没有核能发电厂，未能研制核元素。因此，吴宜琏每天需确认核元素的库存量，并从国外采购核元素，比如用于治疗晚期前列腺癌的Lu177-PSMA，从办理手续、订购及运输过程，大约需要3个星期才运抵医院。

另一个最常见的例子，当癌症患者做FDG正子电脑断层扫描（PET scan）之前，医生会为患者注射放射性葡萄糖（F18-FDG），由于放射性葡萄糖的有效使用期限很短，所以核药剂师需要管理药物库存。

通常核医药物分为成药及半成药，例如治疗甲状腺功能亢进症的碘水（iodine water）或是胶囊形的碘（radioactive iodine）皆属于成药，核医学药剂师只需确定服用剂量，无需再配制。至于半成药的放射性核素，核医学药剂师需要在核试验室调配放射性核素，若放射性同位素制剂不稳定，会影响扫描影像会不清晰，进而影响造影判读，可能导致误诊。

严格监控核废料
病患用药安全与药品品质是核药剂师执业最高原则，放射性药品需在符合洁净度规范的无菌环境、品管监控及辐射安全防护下配制，才能确保放射性药品品质。由于核医学药剂师的工作经常需接触放射性核元素，所以工作时得穿上安全防护配备，例如手套、实验袍、防毒面具、口罩及安全眼罩等。

该院处理任何核废料，必须隔离放置及经历放射性衰变的过程，确保不会再释放出辐射能，才会将它们丢弃。所有程序必须符合国际原子能机构（IAEA）和卫生部的指标，在严格的监控之下，确保不会泄漏。

王淑蕙是一位核医学物理师，负责维护整个部门的核辐射安全指数，以确保周边范围和人士处于安全。

王淑蕙：维护核辐射安全指数
核医学物理师可说是核医学部门前锋人员，负责维护和监督整个部门的核辐射安全水平。由于病患在核子医学检查或治疗后，体内的放射性核医药物仍需要一些时间衰减及排出，身上会带有极微量的辐射，因此核医学物理师必须测量和计算每位病患的核元素半衰期和放射指数，确保他们遵守检查单位所给予的卫教资讯指示，时时刻刻都遵守时间、距离和屏蔽的准则。

时间：时间防护的要点是尽量减少人体与放射线的接触时间。缩短照射时间大可减少所接受的剂量。核医学物理师会依据患者的放射指数，限定患者接触人群的时间，确保公众所受到的射线剂量在最高允许剂量（maximum tolerance）以下，从而达到防护目的。如果患者必须接触人群，就必须缩短接触时间。比如，病患在接受核子治疗后，只能搭不超过两小时公共交通。

距离：距离防护的要点是尽量增大人体与射线源的距离。以患者作为辐射射线源点的情况下，距离放射源越远，受到的辐射量就越小。例如，病患在接受放射性碘（I-131）后，必需与人群尤其是儿童及孕妇保持1米距离至少一周。

屏蔽：射线穿透物质时强度会减弱，一定厚度的屏蔽物质能减弱射线的强度，在辐射源与人体之间设置足够厚的屏蔽物（屏蔽材料），便可降低辐射水平。同时，核医学专科的医护人员都会佩戴辐射剂量检测器佩章与指环，用于测量一定时间内所接受的剂量，以确保所有医护人员的剂量符合国家规定的限值。