治LMCAD EXCEL称通波仔 媲美绕道手术心胸外科指研究存漏洞

医句话:

2019年杪公布的EXCEL试验称,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在治疗左主冠状动脉疾病(LMCAD)时所达到的成果不比使用冠状动脉绕道手术(CABG)治疗来得差。于是,大家如今也都认为,只要遇到LMCAD,使用介入治疗就行了,为何还需要进行繁杂的绕道手术?

然而外科医生却称事实并非如此,并呼吁民众必须仔细的去观察这个试验的结果。比方说,在该试验中,CABG治疗组所发生的全因死亡率(最为重要的一个试验终点)实际上比PCI治疗组来得低,而且目前已有大量的试验可以证明这一点,这是无可争辩的。

LMCAD-寡妇血管病

“冠状动脉是供给心脏血液的动脉,分成左右两条,左边为左冠状动脉,右边为右冠状动脉。其中,左主冠状动脉是非常重要的动脉,负责供应大部分的心脏血流。

左冠状动脉在离开主动脉后,便分成两条,往前行走的叫左前降支冠状动脉(left anterior descending artery),往左后侧及后方行走的叫左回旋支冠状动脉(left circumflex artery)。一旦左主冠状动脉发生阻塞,左前降支冠状动脉和左回旋支冠状动脉则都无法供应血流至心脏,对心脏功能的影响甚大,更会引发心脏衰竭。

实际上,左主冠状动脉疾病(Left Main Coronary Artery Disease,LMCAD)是缺血性心脏病(ischemic heart disease)中具有最高风险的病变,需要非常小心的管理和治疗。

过往,LMCAD更被称为‘寡妇血管病’(widowmaker disease),意指如果一名妻子的丈夫患上了LMCAD,(在以前)那是难以治疗必死无疑的,所以被称作‘一个可以使你变成寡妇’的疾病。

客观谨慎比较各治疗法

我们都知道冠状动脉疾病的治疗方法基本上有3种,一是药物治疗,二是经皮冠状动脉介入治疗(俗称通波仔,Percutaneous Coronary Intervention,PCI),三则是冠状动脉绕道手术(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG)。

但如果一个人患的是LMCAD,他该选择何种治疗方式,而他又该如何去选择?

就如文章开头所提,病人首先必须意识到LMCAD是一个很重要的问题,他们必须谨慎的去比较各种治疗方式的治疗效果,并寻求可以达到最佳治疗效果的治疗方式。而医生的责任,就是为病人全面分析各种治疗方式的利益与风险,提供病人各个方面及完整的观点,以让病人可以更全面的去思考和抉择。

以往,CABG是治疗LMCAD的唯一治疗建议。但如今随着PCI技术的日渐成熟,许多介入性心脏内科医生都认为PCI可以治疗LMCAD,甚至发布试验证明PCI在治疗LMCAD时所达到的成果不比使用CABG治疗来的差。

以于2019年杪公布的EXCEL试验结果为例,该试验收录了共1905位患有LMCAD的病人(病人的SYNTAX评分≤32分),并将病人分为两组,分别接受PCI(植入cobalt-chromium everolimus涂药支架)或CABG的治疗,以此比较两者在治疗后的5年内的临床治疗成果和预后。结果,该试验发现,PCI在治疗LMCAD时所达到的成果不比使用CABG治疗来得差。

于是,大家如今也都认为,只要遇到LMCAD,使用介入治疗就行了,为何还需要进行繁杂的绕道手术?然而事实并非如此,我认为我们必须公正地去分析每个试验的结果。

EXCEL引用复合终点 “模糊”全因死亡率

我们首先要知道,EXCEL的主要试验终点为一复合终点(composite endpoints),含3个主要终点事件,包括观察病人在接受治疗后的所发生的全因死亡(即任何原因导致的死亡)丶中风或是心肌梗塞。随访5年后,该试验发现PCI治疗组(22%)和CABG治疗组(19.2%)的复合终点发生率并无明显差异,因此称PCI在治疗LMCAD时所达到的成果不比使用CABG治疗来得差。

然而,如果再仔细观察复合终点中各个终点事件的发生情况,结论就没有那么简单了。实际上,在EXCEL试验中,CABG治疗组(9.9%)所发生的全因死亡率是比PCI治疗组(13%)来得低的。要知道,全因死亡率可是最为重要的一个试验终点。

因此,每当我们在看类似EXCEL这种试验时,必须将该试验的数据与其他试验的数据放在一起,综观的来看,最好是采用荟萃分析(meta analysis,即将多个试验结果整合在一起的统计方法),这样我们便能清楚看见,针对全因死亡率这一极为重要的试验终点,CABG绝对是明显优于PCI的,而且目前已有大量的试验可以证明这一点,这是无可争辩的。

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林猷正医生(Lim Yew Cheng)
心胸及血管外科顾问



做绕道心脏酵素必上升 心梗评估有误

此外,EXCEL试验也存有另一个问题。PCI治疗组和CABG治疗组的复合终点之所以看起来会无明显差异,是因为在‘心肌梗塞’这项终点事件中,‘围术期心肌梗塞’(periprocedural MI)是根据病人的心脏酵素(cardiac enzymes)来进行评估的。

心脏酵素是一种生物标志物,当心肌细胞发生损伤时,心脏酵素(如肌钙蛋白troponin丶CK-MB)便会上升。

然而,我们必须知道,对于进行CABG手术的病人来说,他们的心脏酵素是肯定会上升的,那是无法避免的。

因此,直接将这群病人的心脏酵素升高视作一种急性心肌梗塞是错误的观点,这样的评估方法显然对CABG治疗组不利,这是不公平的评估方式,而这也直接影响到该试验的整体结果。

对我而言,心肌梗塞是一个临床事件,病人表现临床症状,其心电图有所改变,且其心脏生物标志物升高。

陈述事实非为外科宣传

作为医者,我们有责任公道的向民众分析每个治疗方式,陈述事实(state the fact),正确的教导民众,以免他们被误导。正如我今天所谈之事,并非是为了宣传或提倡外科手术,只是在陈述事实,我希望我们可以为病人做出正确丶合宜的治疗。

我再强调,医者必须以病人的益处为先,并和病人建立有效的沟通方式,为病人全面分析各种治疗方式的利益与风险,而不该偏向或着重介绍医生本身擅长执行的治疗方式,对病人有所隐瞒,那是不公道的行为。

假设你是一名病人,你也有责任,更有权力询问你的医生:‘什么治疗方式可以达到最佳的治疗效果?’若可行,病人和心脏内科医生的讨论,应邀请外科医生加入,共同讨论并制定合适的治疗方案。

3群组宜选绕道手术

无可否认,大部分民众对绕道手术仍存有许多不好的印象及恐惧。没错,与介入治疗相比,绕道手术确实有其缺点,其中包括麻醉风险丶住院时间较长丶手术并发症等,这些我们都敢于承认。但我们也必须认清,每一种手术都有其并发症及风险,这包括介入治疗。

况且,现今绕道手术的安全性很高,病人其实无须过于惧怕。随着医学的进步,使用绕道手术治疗普通的冠状动脉病变,其术后死亡率已经被降低到1%。当然,我必须公平的说,PCI在治疗其他冠状动脉疾病有其角色,如果病人的疾病使用PCI来治疗可以达到很好的效果,绝对可以使用PCI。

今天所谈之事,并非是要完全否认PCI在其他冠状动脉疾病的治疗用途,我只是要特别点出-某些病人的疾病是较适合使用CABG来治疗的。哪些病人?对我来说,有LMCAD的病人丶有复杂的冠状动脉病变的糖尿病患丶有3条冠状动脉疾病(triple vessel disease)的病人,这3群病人都该使用CABG来治疗。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2020.02.13
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