ACE 2含量 肾比肺高100倍 肾友一旦染疫 死亡插管风险高

医句话:

大部分CKD患者的免疫力会随着肾衰竭功能一起下降,意味着病情越后期,就越容易受感染或生病。其中原因包括在高尿素或尿毒症的情况下,人体的白血球单核细胞会开始失去功能,促炎性细胞因子则增加,以致于更容易促进炎症反应。此外,在免疫反应中扮演着重要角色的T细胞也会有本质上的改变,不仅产量变少,反应也会变得缓慢。

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“众所周知,慢性肾衰竭(Chronic Kidney Disease,CKD)是一种发生率高、预后差、医疗费用高、醒觉率低的进展性疾病,患者若不慎受到感染,会衍生较严重的并发症,后者是关键的致死原因之一。因此在接触到相同数量的病原体下,CKD患者感染COVID-19病毒(或其他细菌和霉菌)的风险会比常人更高,与免疫力低下脱不了关系。

在我国,大部分的CKD是由于糖尿病(55%)与高血压(20%)导致的,其他因素则包括遗传性和后天性的肾发炎、肾结石及尿道阻塞等。药物滥用也是愈发常见的肇因之一,国人越来越喜欢自己当医生,自行服用过量止痛药、保健品和来历不明的药物,最终导致肾衰竭。此外,有一些自体免疫疾病,因为自己的抗体攻击自己的肾脏,而导致肾衰竭,但这只是占了小部分而已。

若我们分析大部分的CKD患者,他们的免疫力会随着肾衰竭功能一起下降,意味着越到后期,就越容易受感染或生病。首个最简单的原因是,当肾衰竭转向更严重的阶段,尿素水平会提升,引起食欲不振等问题,间接导致饮食方面的失调。其次,CKD最常累及消化系统,譬如尿毒症时,毒素对胃肠粘膜的刺激导致激素水平的改变、粘膜下血管病变所致的缺血,以及肠道屏障功能障碍,从而引发肠道细菌移位和肠源性内毒素血症。

尿毒诱发炎症  削弱免疫力

此外,科学家经实验室鉴定,在高尿素或尿毒症的情况下,人体里的单核细胞(monocyte,一种白血球)会开始失去功能。另外,随着尿毒症的出现,促炎性细胞因子数量会增加,尤其是白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)和肿瘤坏死因子α(TNF-α),以至于更容易促进炎症反应或发炎。

肾功能的下降也令T细胞(T-cell)有着本质上的改变,不仅产量变少,反应也变得缓慢。T细胞在免疫反应中扮演着重要的角色,当它们表现不好,就会直接影响免疫力。如同许多末期肾病(End-Stage Renal Disease, ESRD)患者在接种B型肝炎疫苗后却没有反应,正是因为T细胞未正常工作。

第四点则是因为糖尿病影响,这类患者有一个致命的问题,就是第一线防御系统的白血球嗜中性多核球(neutrophil)无法正常操作。当人体被外来细菌侵袭,而嗜中性多核球打不赢,就需要T细胞的加入,若是双双都倒下了,免疫力就大受影响。

医学界也曾以第三或四期的CKD患者为标准进行统计,发现与正常人相比,他们更容易受霉菌、细菌和真菌感染,几率高达5至8倍;而罹患结核病(俗称‘肺痨’)的几率高了5倍。

除了CKD机制所影响,一些也会影响免疫力的因素包括年龄(年纪愈大风险愈高)与共病(如先前所提的糖尿病或肾结石)。若同时患有CKD与自体免疫疾病(如系统性红斑狼疮或类风湿性关节炎)或癌症的患者,受感染的风险也会提高,最后则是蛋白尿的现象,当体内白蛋白(albumin)流失过多,就会影响对抗感染和伤口复原的能力。

酮酸“化腐为奇”减尿毒素

CKD在我国的盛行率为9.07%,当中有0.36%为ESRD(洗肾患者)。每100万人口比例中就有300人患上CKD,换言之每年都会新增9000名患者。根据国立大学的研究,政府从2010年至2016年所承担的洗肾相关费用,已从5.72亿令吉增至11.2亿令吉。这些医疗开支尚未包括私人机构、自付、保险、慈善机构或社会保险机构(PERKESO)领域,可想而知 ESRD对社会和经济造成严重负担。

此外,洗肾患者的生活素质也受影响,照护者承担的压力也不应忽视,因此我们要尽量预防CKD的发生。至于已患上CKD者,就要尽可能延缓进入洗肾阶段,而其中一个重要策略就是低蛋白饮食。

临床上已有许多实验证明,无论是哪一类型的CKD患者,低蛋白饮食皆有助于减缓肾衰竭,也可减少血液中的尿素,改善尿毒症。不过,我们也发现许多患者会出现蛋白质热量营养不良(Protein-Energy Malnutrition, PEM)现象,因此需要搭配酮酸(keto acid,或称酮酸胺基酸)治疗。

酮酸是一种不含氮的氨基酸,被摄入人体后不会转为尿素,可减轻肾脏负担;同时还能吸收身体内的毒素,利用转胺作用(transamination)将含氮废物转为有用的氨基酸,减轻尿毒素的累积。酮酸治疗的整体概念十分重要,只是一昧地处方给患者,却没有提醒必须结合低蛋白饮食,其实是无法见效的。这好比糖尿病一样,除了按时服药,患者也一样需要减少糖分或碳水化合物的摄取。

尿道炎肺炎最常见

CKD患者受到细菌感染的时候,肾功能是可能急剧下降的,甚至可能导致进入ESRD而需透析治疗(俗称‘洗肾’),所以切忌不可延误治疗。尿道发炎和肺炎是CKD患者常见的感染,一般症状为发冷、发烧、排尿灼热感或有异味;或是气管方面问题,譬如咳嗽或呼吸不顺畅现象。

患者可以到附近的诊所求医,因为重点是要及时治疗感染,若控制得好就不会令肾功能退化。因为当患者开始发烧时,细菌已经入侵人体一两天以上了。

其实在发烧之前患者会发冷,因为细菌在这段潜伏期拼命繁殖至庞大数量,分解出致热原(pyrogen),刺激脑部调节体温的下视丘(hypothalamus),告知‘新体温标准’为摄氏38度或以上,接着让大脑通知其他器官正处于‘不正常状态(摄氏37度)’,得快点产生大量热能,以达到‘正常标准’。

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刘德成医生(Low Tick Seng)
肾脏内科顾问

 

血管硬化 末患心疾中风风险高

近来一些临床试验也发现了酮酸治疗的其他益处,包括帮助控制血糖、减轻磷酸盐 (phosphate)累积和提高碳酸氢(bicarbonate)水平。

至于磷酸盐是几乎所有食物的天然成分之一,仅白开水不含此矿物质。随着肾功能下降,患者无法充分排出磷酸盐,它们就会沉积在血液中,与钙结合为磷酸钙,造成血管硬化、皮肤瘙痒和眼睛发红等,这也是为何ESRD患者罹患心脏病或中风风险特别高。不仅如此,高血磷会刺激副甲状腺分泌,造成骨质流失、骨折和贫血等问题,这也是许多第四期CKD患者开始面对的问题。

以钙诱排体外  酮酸助减磷酸盐

想要减少磷酸盐水平,第一种方法为避免食用高磷食物,最主要的5类为:动物内脏、罐头食品、加工食品(培根和香肠等)、乳制品(乳酪、巧克力和冰淇淋等)以及薯类和豆类。第二种方法是服用含钙的磷结合剂(calcium-based phosphate binders),它们会‘率先’与磷酸盐结合,随后被排除体外,不会被肠道所吸收。最后,由于酮酸药片里含有钙质,能够与磷酸盐结合,因此也能降低CKD患者磷酸盐水平。

正因如此,当CKD患者服用酮酸药品时,医生需让他们减少其他的钙质摄取,以免造成钙质偏高。另外在处方喹诺酮类(quinolone)和四环素(tetracyclines)类抗生素时,需提醒患者避免同时服用(间隔2至3小时),避免这类抗生素与钙结合成可溶性物质。

其实有许多患者在进行低蛋白饮食与酮酸治疗后,表示精神与气色变好,体力也有所增加了,而这些疗效并非单凭验血可测出来的。”

慢性肾病3问:肾友接种疫苗须加强剂量

问1:既然CKD患者免疫力较低,接种疫苗会否较危险?
答:其实为CKD患者接种疫苗时,反而须要加强剂量,否则起不到作用。其实疫苗是弱化了的病毒或细菌,只是要刺激免疫系统去制造抗体,以B型肝炎疫苗为例,它属于不活化疫苗(inacivated vaccine),进入身体后是无杀伤力的。传统上为CKD患者接种B型肝炎疫苗时,使用的是3支40ug剂量的疫苗(一般人为20ug),但是经国立大学研究发现4支剂量的效果更好。如今大马肾脏科学会与卫生部联合公告,统一采用新标准:4支40ug剂量,在接种第1针后间隔1个月、两个月与半年后再注射一次,这样一来能够将抗体的反应力从以往的60%提升至90%。

问2:CKD患者作为高风险群,若得了COVID-19会更严重吗?
答:这个问题已得到证实,CKD患者若感染COVID-19,病情比较严重。一项分析了纽约市西奈山健康系统(Mount Sinai Health System)病历的研究发现,CKD患者死亡和插管的风险较高。

COVID-19病毒除了对肺部有影响外,它还会对肾脏产生损伤。以往的研究表明,人体血管收缩素转化酶2(ACE 2)受体是介导COVID-19病毒进入人体细胞的主要受体之一。除了肺组织外,ACE 2在人体肾脏存在高水平表达(比肺高近100倍)。如果ACE 2受体与病毒相合进入肾小管上皮细胞,就可能引起肾脏的损伤。

对于COVID-19患者,特别是重症与危重患者中,肾脏受损较为常见。美国纽约早前进行了针对大规模研究,在5449名COVID-19患者中,36.6%出现急性肾损伤(AKI),这其中有31%属严重AKI,需要透析治疗的辅助;一半以上的人出现血尿和蛋白尿现象。有37.3%的COVID-19患者在24小时内出现AKI症状,其余则是在72小时内。他们当中的一些人生存下来,一些人则死亡,研究发现了以下指标将影响生存率:
-年龄
-非洲裔(死亡率较高)
-糖尿病患
-血压高(较容易得AKI)
-心脏病患(较容易得AKI)
-需呼吸机或插管治疗患者有90%出现AKI,需要连续性肾替代性治疗(Continuous Renal Replacement Therapies,CRRT)、缓慢及低成效血液透析( Sustained Low Efficiency Dialysis,SLED)和血液灌洗(hemoperfusion)。

问3:疫情时期CKD患者该如何保护自己?
答:CKD患者感染风险较高,最好还是减少外出和到人多的地方,若是外出则要做好防护措施:戴口罩、勤洗手和维持1米人身距离。

已开始洗肾者,毫无选择需定期到洗肾中心,除非能够在家进行腹膜透析,否则会有生命危险。如今无论是医院或洗肾中心都有标准作业程序(SOP),将每名患者视为潜在病例,需要检查体温和签署申明书等。若患者有发烧等症状应主动告知,除了会分配指定的空间洗肾,也需进行COVID-19检测。护士也会‘全副武装’,尽可能减少感染风险,因为洗肾中心一旦关闭14天,将对许多CKD患者造成重大影响。

至于无需洗肾的CKD患者还是要定期回诊,或是致电医生以获得一些建议,譬如我们会提醒患者补充药物。在MCO期间我们发现许多患者没有出门买药,导致整个月以来血糖和血压控制不好,尿毒症因此加重。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2020.09.14
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