高危征兆患者 心脏科最怕 CHIP专治团队实战迎击

医句话:

一般血管成形术是先以球囊撑开血管阻塞处,再植入支架支撑血管,保持管腔内血流畅通。然而,当CHIP患者的血管壁钙化非常严重,气球扩张术可能无法“打碎”钙化斑块。对此,临床上数种应对方式,例采取冠状动脉旋磨术,先“钻孔”和“打通”钙质斑块,再进行血管成形术。


“众所周知,冠状动脉疾病和中风等心血管疾病(cardiovascular disease)是大马国民的‘头号杀手’,且本地患者的平均年龄也较低。相较西方国家人民平均在64岁出现心脏病发作,而马来西亚平均年龄是56岁,年轻许多。

要诊断心脏病,主要是基于症状、风险因子和检查,例如静息心电图检查(resting ECG)、俗称‘跑步机测试’的心脏压力测试(cardiac stress test),或是更为具体的负荷超声心动图(stress echocardiography)、核素心肌灌注扫描(nuclear stress test)和磁力共振造影心脏压力测试(MRI stress test)等。

再来就是心脏血管造影(angiogram),可分为非侵入性和侵入性两种。电脑断层血管造影(CT angiogram)是简单和直接的非侵入性检查,在注射了显影剂后大约10至15分钟即可完成。之后,电脑将建构出血管的图像,我们能由此观察是否有胆固醇堆积在血管壁上形成的斑块(plaque),造成血管狭窄或阻塞。

至于冠状动脉血管造影(coronary angiogram)属于侵入性检查。我们需将导管插入患者的腹股沟或手腕处动脉,再通过主动脉将导管送到心脏。这项检查可直接观察血管内部的情况,评估病情之轻重。与此同时,医生可以了解到两件事情:患者结果(patient outcome),例如是否会有更高的心肌梗塞或死亡风险;治疗方法,究竟是接受药物治疗即可,还是需要介入性治疗或外科手术。

治疗-风险悖论:不医必死 动刀未必活

随着医疗技术的进步,介入性血管成形术(angioplasty)也更为普及化。如今,血管成形术的实施率比冠状动脉绕道手术(Coronary Artery Bypass Graft,CABG)更高。以我所服务的医疗中心为例,2021年我们进行了大约800例血管成形术,CAGB则是156例。

其实这是一个好的趋势,因为CABG是开放性手术,并非所有患者都适合这样的手术方式。不过,能够提供两种手术治疗方式是很好的,这样一来才能治疗更多的患者。然而,有一种情况是,由于患者属于高风险或病情复杂,无论何种手术,对他们而言风险都很高,得以接受治疗的几率反而降低。

想像你是一名心脏科医生,面对病情复杂又高风险的患者,明知手术成功率会下降、术中出现并发症的几率和死亡率增加,且不论自身的经验、技巧和信心,过程中也必定会使用更多医疗器材、住院时间更长,因此治疗费用会大大提高,你还会建议他接受介入或外科治疗吗?

这种现象被称为治疗-风险悖论(Treatment-Risk Paradox),意即在临床上不良事件风险较高的患者,所接受的治疗强度(less-intensive)往往低于风险较低的患者。许多医生会因为患者风险高而犹豫,未建议较激烈的治疗(介入或手术),然而事实是若治疗成功了,他们将会是获益最大的一群。

高危者不再求助无门

当然,治疗并非不可行,问题是谁有胆量承担这个风险?这正体现了复杂高危有指征患者(Complex High-risk and Indicated Patient,CHIP)心脏医疗团队存在的必要性。已知若有一支固定的团队可以大量、例常地治疗高风险和复杂病例,那么患者在术中的死亡率会比实操经验没有那么多的团队低得多。

需要注意的是,我说的CHIP团队不仅仅是医生,还包括护士和医护人员等。如同医院里有专门负责重症病房的医护人员那样,当他们不断在实战积累经验,就可以在出现问题时迅速采取相应的应对或治疗方式。

对于规模较大的医院,虽然可能拥有多名心脏科医生,但并非所有都需进行CHIP培训。本身不负责CHIP患者的医生,可以将患者转介给CHIP团队。患者在接受治疗后,将继续由原本的医生跟进病情。这样一来,高风险患者再也不会求助无门,治疗的结果也更佳。

3大角度决定CHIP

CHIP在医学上有数种定义,可指复杂、高风险的程序(procedure)或患者(patient)。无论是哪个,关键都在于两点:治疗方法可以是复杂的,以及患者属高风险。

如何定义CHIP患者,主要从3大角度决定。首先是患者的健康状况,包括年龄、是否患共病,如糖尿病或肾病等、中风病史和衰弱(frail)等。年龄亦很重要,因为手术风险会随着年纪变大而提高。

其次是血管病灶的复杂程度。如前所述,心脏血管造影可以让我们获悉血管状况是否良好,继而选择治疗方式,譬如若出现血管钙化(calcified),单凭气球扩张术的效果可能不佳;或是多条血管阻塞、发生在更小的血管等,就需要其他针对性的治疗或技术。这除了更考验医生的技巧,可想而知的是患者手术风险也有所提高。

再举个例子,病灶的位置也会影响治疗的复杂程度,尤其是左主冠状动脉疾病(left main coronary artery disease)。主动脉在离开心脏后,会分出左右冠状动脉分支,向心肌提供含氧血,而左主冠状动脉基本供应了将近三分之二的心脏。因此,一旦治疗左主冠状动脉病灶的过程中发生任何意外,就会影响心肌更大的区域,对心脏功能的影响非常大,死于手术台的风险更高。

第三大决定CHIP患者的因素是血液动力学(haemodynamic)。简单地说是心脏功能之强弱、是否有心脏衰竭。若心脏功能很差,即泵血能力非常差,那么治疗的风险明显会提高。

以上种种综合起来便是医生所考量的关键,由此决定了患者是否被归为CHIP,还是只需要简单直接的介入或手术治疗即可。

 

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拿督罗斯理医生( Rosli Mohd Ali)
心脏内科顾问

 

专业装备助植支架

除了医疗团队的经验和技巧的高要求,CHIP的治疗也少不了专业的‘装备’。

一般血管成形术是先以球囊撑开血管阻塞处,再植入支架支撑血管,保持管腔内血流畅通。然而,当CHIP患者的血管壁钙化非常严重,气球扩张术可能无法‘打碎’、穿过和撑开钙化斑块。就算置放了支架也很‘浪费’,因为在无法完全展开的情况下,可能会发生支架坍塌、形成血栓而引起心肌梗塞等,病情复发的几率也变高。

旋磨术冲击波对付钙化斑块

对此,临床上数种应对方式,例采取冠状动脉旋磨术(Rotational Atherectomy,RA)或轨道旋磨术(Orbital Atherectomy System,OAS),先‘钻孔’和‘打通’钙质斑块,再进行血管成形术。RA主要利用前端的钻石磨头,以每分钟16至18万的旋转速度将硬化的斑块切下磨碎,留下一个通道,以便能施展气球扩张术。

在球囊的选择上,我们也可通过冲击波血管内碎石术(shockwave intravascular lithotripsy),即使用高压球囊(high-pressure balloon)传送震波(shock wave)将钙化斑块震松。

以上这些方法都非常重要,因为当支架扩张得好,对患者而言无论是短期或长期的结果都更佳。

选支架更精准

为CHIP患者进行介入治疗时,我们也会使用血管内影像学技术,例如血管内超声波(Intravascular Ultrasound,IVUS)或光学相干断层扫描(Optical Coherence Tomography,OCT),以直接观察血管内部结构,分析病灶的特定、大小和位置等。

虽然使用OCT能够得到更清晰的影像,但是世界各地较常使用的是IVUS,而我本身也是如此。简单地说,使用IVUS的目的是观察形态学(morphology),从而决定治疗策略,例如发现血管严重钙化,就得先采用RA或高压球囊;若造成狭窄的斑块是软的,就不需要旋磨,单凭球囊和支架就可以解决。

更重要的是,IVUS可以让我们获悉血管径的大小,以选择合适尺寸的球囊和支架。血管造影虽然好,但是准确度仍不如IVUS。如果能放置更合适尺寸的支架,最终的效果当然会更好。

血管内影像学 完善手术效果

在日本,高达80%的患者在介入治疗时会使用IVUS或OCT,然而大马的使用率介于5%至15%而已。使用IVUS有时会增加时间、成本,所以无法在所有情况下使用,但对于治疗左主冠状动脉疾病或钙化血管而言是很重要的。

另外,使用IVUS能够帮助医生了解支架置放后的效果,特别是针对左主冠状动脉的病灶,死亡率会比仅用血管造影观察结果来得低。因此,血管内影像学技术可以让介入手术达到更完善的效果,尤其对CHIP患者而言。”

CHIP 2问:最年长个案96岁 至今仍存活

问1:为何左主冠状动脉需要使用特定支架?
答:目前所使用的血管支架都是涂药支架(drug eluting stent),在临床上已运用近20年,可以减少血管再狭窄的风险。至于左主冠状动脉的直径较大,因此会建议使用专为它设计的支架,包括支架径向力(stent radial force)比一般的更好,能够保持血管通畅和支架完整性(stent integrity)。

问2:CHIP患者的死亡率高吗?
答:其实我曾治疗过最年长的CHIP患者当时96岁,4年后的今天他才刚刚庆祝百岁生日。由CHIP团队进行治疗会有较高的成功率,但是基于他们是复杂和高风险病例,死亡率也会稍高一些,大约是1.5%,而我认为这是可被接受的。当然,我们还有许多方面可以去改进。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2022.04.05

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