生命末期 别再洗肾？ 良好医病共识 圆满最后一哩路

医句话：

病人在生命的末期阶段究竟要不要洗肾，并不是医生说了算，而是需要病人家属与医疗团队一起努力，让病人在人生最后一哩路是有尊严，并且有生活品质的治疗。

“法鼓山创办人圣严师父和佛光山创办人星云法师在生命的末期阶段，都是在洗肾中度过，身为一名重症医学科医生怎么看待呢？

其实洗肾是俗称，在医学上叫做血液透析，到底生命末期病人要不要洗肾呢？所谓缓和医疗，就是不洗肾吗？我想这是很多末期病人和家属，甚至一般人的迷思吧！

早在2000年，美国肾脏科学会（ASN）及肾脏医生协会（RPA）已成立了工作小组，特别讨论末期病人的血液透析该怎办？于是他们有为当医生于两难（洗或不洗）情境下，决定何时停止启动洗肾（withold initiating dialysis）和何时撤除（withdrawal）病人正在进行的血液透析治疗作出了临床指引。

从这就可看到，临床医生也常常为了病人特别是生命末期病人，需不需要洗肾陷入两难，是要有团体协会一起共识、一起支持、一起协商，因为洗或不洗，都是生命共同体的伦理道德，所以更需要‘良好医病关系，良好的医病共识’去完成末期病人的生命最后的任务。

也就是说生命在最后关头，已经不是医生或家属一个人，说了就算数了，而是集中家庭和医疗团队的省思，为病人生命的最后找到一个缓和舒适的环境，渡过难关。

在重症安宁医疗有一个名词叫做‘时限尝试’（time limited trial），也就是当病人生命在末期病危的时候，上述提到的‘良好医病关系，良好的医病共识’尚未建立好，而医病之间，往往无法在一时之间达成共识，此时就须先考虑，有时限的短期透析治疗的尝试，在3至6个月的期间内，使病人及家属，不要太慌乱伧促，先了解整个血透析治疗的优缺点后，才再做最后决定。

至于在生命末期，可以决定何时停止启动洗肾，或何时撤除病人正在进行的血液透析治疗呢？医生会考量病人年龄、日常功能状况、病人原本疾病严重状况，例如癌末、有无长期使用呼吸器、长期卧床或器官已经陆续衰竭，或继续目前的血液透析已无法改善生活品质时，医生在经过‘良好医病关系，良好的医病共识’的建议下，可依病人生活品质各异，采取3种治疗方式其中1种：

1）不洗肾（rejected）或终止洗肾（stopped）的内科药物治疗。
2）或仍需要规律洗肾
3）或规律洗肾，但减少洗肾频率（如每周两次或一次）。

 

 

非拒绝就是好 病人或更苦

临床上，发现一般人都以为拒绝化疗或拒绝开刀、拒绝洗肾的决策，就能让病人舒适，但其实随着‘拒绝’决策，如果没有其他有效的治疗控制病情，病人仍然是非常痛苦的。

以停止或拒绝洗肾后的不舒服症状为例，当撤除（withdraw）正在血液透析的治疗或停止（withhold）启动不适合透析的病人，也许仍然会有一些症状。

统计资料显示，最严重的症状包括胸痛、骨头或关节疼痛、性欲障碍、入眠困难及肌肉痉挛。有50％以上的透析病人则被皮肤干痒、倦怠感及疼痛所困扰着。

这些撤除正在血液透析治疗或停止启动不适合透析的病人，在他们等待终止过程，也有很多临床症状问题，仍必须要有效处理，以控制他们的不舒服。

药物治疗改善不适

比如皮肤痒，可积极地控制血清磷和副甲状腺素的浓度，能改善绝大多数透析病人皮肤痒的问题，至于肌肉痉挛则须注意避免过分脱水（例如透析治疗、利尿剂）可以减少痉挛的发生。

至于倦怠感及性欲问题，可使用红细胞生成素（erythropoietin）来治疗贫血，对于改善倦怠感及性欲和增进生活品质有帮助。

以上大部分的症状问题，以内科药物治疗，仍然有效改善病人的不舒服。除了少部分的症状控制困难的病人，除药物也需要其他治疗方式，例如缓和洗肾（palliative dialysis）。

一週一两次 缓和洗肾控症状

什么是缓和洗肾（palliative dialysis）呢？之前提及那些因为停止或拒绝洗肾后，所带来的症状，其实大部分是和尿毒症程度所造成有关的，因此对于少部分的症状控制困难的病人，除药物外，临床医生也可考虑缓和性的透析治疗，例如只有给予一个星期一次或两次的血液透析，可协助这些重症末期病人的症状控制。

重症安宁医疗中不是只用唯一的拒绝来做良好的末期治疗方式，医生也需和病人家属们一起去协助决策，包括不洗肾或终止洗肾、规律洗肾及规律洗肾但减少洗肾频率（如每周两次或一次）。医生会做最好的治疗方式抉择，目的都是会为了末期病人完成生命最好一哩路是有尊严、有品质的生活治疗。

以病人生活品质优先

须记住，生命末期，以病人的生活品质优先：
1）要有重症及缓和医疗团队
2）良好医病关系，医病共识。
3）症状问题，要有效的治疗。
4）洗肾或不洗肾，都是一种治疗选项。

在重症安宁医疗中，对于所有病重末期病人，不会是以拒绝或放弃作为决策，医护人员以专业的共同、共识及共有的生命共融决定，才能有有效性和舒适的治疗方式，让所有生命有圆满的结束，别忘了永远强大的医护团队成员们。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。